2021-11-19 09:39:00来源：医脉通阅读：12次
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华
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“糖尿病非酮症高渗综合征（diabetic nonketotic hyperosmolar syndrome，DNHS）”是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度意识障碍为主要特点的临床综合征。尽管临床相对少见，但病死率超过50%，远远高于糖尿病酮症酸中毒（DKA）。究其原因，患者病情复杂凶险是一方面，与某些临床细节问题处置不当也有很大关系。为了提高临床救治成功率，一定要注意避免以下误区。
错误1：诊断过于刻板教条
“血浆渗透压”是DNHS最关键的诊断指标，临床上有些糖尿病患者，血糖升高虽然没有达到33.3mmol/L的标准，但只要病人血浆渗透压超过320mOsm/L，同时伴有脱水及不同程度的意识障碍，同样可以诊断DNHS，并按DNHS积极救治。
错误2：盲目输注“低渗液”
虽然DNHS患者处于高渗状态，但在低渗液的使用上也须格外慎重，只有当血钠大于155mmol/L、血浆渗透压＞350mosm/L，且患者血压正常时，才选择低渗液。一般情况下补液都是选择等渗液（如生理盐水），这是因为，相对于机体的高渗状态，输注等渗液同样可以起到降低渗透压的作用，而且这样比较安全，可以避免患者因渗透压下降过快而导致脑水肿、溶血、血压下降及休克。
错误3：补液速度及补液量掌握不当
补液要注意个体化。DNHS患者多为老年人，许多病人同时合并冠心病及心功能不全。对这些病人如果补液过多、过快，很容易诱发心衰、肺水肿或脑水肿，故应在监测中心静脉压的情况下，适当控制补液量和补液速度。同时，意识清醒者可嘱其多饮水，神志不清者可通过胃管注入生理盐水，以弥补患者静脉补液量之不足。
快速、充分的补液有利于尽快纠正病人的脱水及低血压状态，提高抢救的成功率，如果补液量不足或太慢，同样会显著影响病人预后。临床上有些患者就是由于早期（前2～4小时）补液量不足，导致严重脑细胞脱水或持续休克而死亡。
错误4：只顾降糖，忽视补液
DNHS患者的关键问题是脱水及高渗，大量补液是救治DNHS的首要措施，而且补液本身也有一定的辅助降糖作用。许多基层医生不了解这一点，一看病人血糖很高，在没有充分补液的情况下，先用胰岛素快速降糖，结果导致病人脱水加重及血压下降，致使病情进一步恶化。
错误5：胰岛素使用不当
主要表现在：
1）胰岛素用量过大。DNHS患者对胰岛素较敏感，胰岛素用量往往比DKA患者要少，静脉输注量为0.05～0.1U/kg·h。如果胰岛素用量过大，会因降糖速度过快而导致低血糖及脑水肿；
2）胰岛素由静脉点滴改为皮下注射时衔接不好。因为胰岛素静脉滴注时其半衰期仅有短短4～5分钟，而胰岛素从皮下注射到充分起效至少需要1个小时。因此，为了避免过渡期间血糖反跳性回升，应在静滴结束前一个小时皮下注射一次短效胰岛素。
错误6：忽视补钾
DNHS患者电解质大量丢失，体内明显缺钾。但由于机体严重脱水导致血液浓缩，化验血钾往往不低，这种正常实际上是一种“假象”。如果不注意给病人补钾，随着大量补液稀释，特别是胰岛素的应用（注：胰岛素可使细胞外钾向细胞内转移），很容易造成低血钾，严重者可导致肢体软瘫、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常（如室颤）。因此，DNHS患者即便血钾不低，只要有尿就应当补钾。
错误7：忽视抗凝治疗
DNHS患者由于严重脱水导致血液浓缩，发生动、静脉血栓的风险明显增高，因此，除非有禁忌症，均应给予低分子肝素预防性抗凝治疗。
错误8：不注意控制诱因
感染是导致本病最常见的诱因之一，有效控制感染，对救治DNHS至关重要。否则，即使应用大剂量胰岛素，高血糖也很难得到有效控制。
错误9：忽视病情监测
DNHS病情复杂，病死率高，需要严密监测。监测内容主要有血糖、电解质、肾功、血压、尿量、心电图、中心静脉压等等。在抢救阶段，要求每1小时查一次血糖，及时调整胰岛素用量；每2～4小时查一次电解质及肾功，以便掌握病人渗透压的变化情况，另外，还要注意随时观察病人的神智、尿量、血压、中心静脉压、心电图等情况，指导补液、补钾。