LANCET发文：“治糖先治胖”的2型糖尿病管理新策略，或更适合亚洲人群

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导读：日前，医脉通与各位老师分享了当前国际上受到热烈讨论的“治糖先治胖”的糖尿病管理新理念（事件回顾：四位糖尿病学专家于LANCET正刊联合发文，建议将“两位数的体重减轻（最好≥15%）“作为相当一部分2型糖尿病的疾病初始治疗目标，这一观点得到了ADA、EASD等专业组织多位专家的积极表态）。这一理念与9月底刚刚发布的由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头组织专家撰写的《缓解2型糖尿病中国专家共识》中的核心内容不谋而合。由此可见，随着循证医学证据的完善，“体重管理在2型糖尿病治疗扮演着越来越重要的角色”得到了国内外专家的一致认可。

除外上述观点，该文章提出了新框架下的“2型糖尿病的首要和次要治疗目标”，并认为这种管理理念尤其适合亚洲人群，现将更多细节分享。

将“减重作为2型糖尿病的主要治疗目标”可实现更广泛获益

文章指出，在过去的十年中，2型糖尿病的管理经历了几次重大的概念性变化，除了长期以来坚持的“以降糖为中心”外，随着多项里程碑式CVOT研究结果的公布，糖尿病管理重心逐渐转变为了以降低心血管并发症为中心（CVOT研究中，新型降糖药可进一步降低心肌梗死、卒中和心血管死亡的风险，并且很大程度上独立于血糖作用）。不过即使是这样，当前的2型糖尿病的治疗框架也主要集中在预防或治疗下游代谢不良后果，而这些不良后果往往发生在病程的晚期。而采取以体重为中心的管理方法，主攻糖尿病上游将带来更广泛的益处（图1）。

图1 上游以体重为中心的管理策略可带来更广泛的益处

1.减重有助于实现糖尿病缓解

四位专家撰文联合主张，对于大部分2型糖尿病患者来说，建议将减重≥15%（维持）定位为最初的主要治疗目标。虽然不同程度的减重会带来不同程度的临床益处，但≥15%的体重减轻比较小的体重减轻更有可能实现2型糖尿病缓解。体重减轻带来的益处改善了心脏代谢疾病的风险因素和生活质量，超出了对于血糖的控制。

2.不同的疾病发展阶段，减重均可带来获益

于糖尿病前期给予干预，减重或带来病情缓解或防止进一步恶化；于疾病诊断后干预，可能带来糖尿病缓解或血糖管理的改善。总之，在2型糖尿病的整个发展阶段减重均可带来不同程度的获益，并且益处不仅仅是血糖，还包括代谢合并症的改善（图2）、预防甚至逆转与糖尿病相关的微血管并发症（如慢性肾脏疾病）。

图2 减重干预带来的获益涉及2型糖尿病整个阶段

“治糖先治胖“的新策略尤其适合亚洲人群

2型糖尿病主要由“胰岛素抵抗”或“β功能障碍”两大因素驱动，其中由于胰岛素抵抗与肥胖有着多种共同的病理生理途径，这类患者将从减重中获益最多；而后者——主要由β细胞功能障碍驱动的2型糖尿病患者则不太可能得到缓解。但尽管如此，减重也会使得身体对于胰岛素的需求降低，减少β细胞脂毒性和糖毒性，进而改善代谢和血糖控制。总之，无论2型糖尿病的主要驱动因素是哪种，减重都是有益的。并且考虑到亚洲患者人群前者比例更高，因此该策略特别适合在亚洲人群使用。不过需要对减重方法进行监测，以确保益处大于风险（表1）。

表1 不同减重策略的常见副作用

新框架下的新目标——2型糖尿病的首要和次要治疗目标

在这一新的治疗框架下，作者提出了新的“2型糖尿病的首要和次要治疗目标”（注：暂未得到广泛认同）。

表2 2型糖尿病的首要和次要治疗目标

1.“β细胞功能障碍为主要驱动因素”的患者

对于主要由β细胞功能障碍驱动的2型糖尿病患者，初始治疗应主要关注血糖水平的降低。

2.“合并心血管疾病”的患者

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，主要管理目标是降低发生重大心血管不良事件的风险，这一建议与ADA、EASD相关诊疗指南一致。为此，应优先考虑使用经证实具有心血管益处的SGLT2i或GLP1RA；对于射血分数降低的心力衰竭患者或慢性肾病患者，也应采用类似的管理方法，应优先考虑经证实带来获益的SGLT2i。

3.“胰岛素抵抗为主要驱动因素”的患者

肥胖相关的2型糖尿病患者多具有一个或多个胰岛素抵抗特征，以体重为中心的治疗方法可能带来更多获益。

这些患者的显著特征是：中心性肥胖、腰围增加、黑棘皮病、多发性皮肤病、高血压、高甘油三酯血症、非酒精性脂肪肝，或者具备高胰岛素血症实验室证据。在这一人群中，我们提出的治疗目标是总体重减轻≥15%，主要目的是破坏导致2型糖尿病发生、发展的核心病理生理机制，努力改变病程以预防相关并发症，并非仅仅为了改善血糖。因此，在这一人群中，应优先考虑最有可能促进持续减重的干预措施，其次是可降低/预防心血管并发症风险的药物治疗（包括促进血糖控制的其他药物）。其中，如果需要额外的药物来实现血糖目标，优先考虑有减重效果或对体重影响不大的药物。

年轻人或新近被诊断为2型糖尿病的患者更有可能属于这类患者，这种以体重为中心的方法的好处并不取决于糖尿病病程，因此，即使是患有长期2型糖尿病的患者也可以考虑。

必须强调的是，新的“以体重为中心的策略”是对当前策略的补充，并不冲突，也不会取代其他的管理策略。不过，这种方案/理念对于解决2型糖尿病发病过程中的关键驱动因素非常重要。虽然在大多数情况下，两位数的体重减轻可以改善血糖，若仍不能实现血糖目标，应增加进一步的降糖策略，以最大限度地降低微血管风险，依次进行，若伴有临床紧迫性，应同时进行。

本文小结

近几十年来，2新糖尿病的管理理念经历了“强调疾病控制-强化降糖的重要性”、“以患者为中心的个体化治疗”、“多重危险因素的综合管理”、“强调心血管结局”等不同阶段，总体来看由“单纯控制血糖”发展为“以结局为导向”的治疗策略。而“以减重为核心专攻疾病上游”的策略是否会成为新的疾病管理理念，值得期待。

信源：

[1]Lingvay I,Sumithran P,Cohen RV,et al.Obesitymanagement as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation[J]. Lancet,2021.

[2]曲伸.从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36（08）:723-726.

[3]《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会.缓解2型糖尿病中国专家共识[J]. 中国全科医学, 2021,24(32): 4037-4048.