超半数「1型糖尿病」成人发病，JDRF公布“AABBCC糖尿病分类法”

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导读：有关1型糖尿病，既往临床的关注重点往往集中于儿童青少年，但流调显示新发1型糖尿病在成年人中的数量多于儿童青少年。为引起人们对于成年发病1型糖尿病的关注，青少年糖尿病基金会（JDRF）发布了有关成人发病1型糖尿病的诊断与管理建议。

不恰当的治疗策略或导致β细胞加速衰竭

最新全球流调数据显示，超过一半的1型糖尿病新发病例出现在成年人中。考虑到成人期发病与儿童期发病的1型糖尿病之间存在遗传、免疫和代谢方面的诸多差异，糖尿病类型的错误诊断可能会给患者带来重大健康风险。例如一些1型糖尿病成年患者在诊断时可能不需要胰岛素，相似的临床特征可能被误诊为2型糖尿病，患者或接受不适当的治疗和护理指导，导致胰岛功能加速衰竭。

针对这一重要问题，青少年糖尿病基金会（JDRF）于2019年11月在纽约召开了国际专家研讨会，会议提出了未来的研究方向以及改变当前疾病管理的可行方法。会议成果形成文章，近日于DiabetesCare杂志发布。

世界范围流调，超半数1型糖尿病于成年新发，近40%误诊

来自北欧等高危地区和中国等低风险地区的流行病学数据显示，成人1型糖尿病比儿童1型糖尿病更常见。在瑞典东南部，0-19岁人群的1型糖尿病发病率与40-100岁人群相似（分别为37.8/10万/年和34.0/10万/年）。

对美国商业保险个人数据的分析表明，20-64岁群体（18.6/100000/年）的1型糖尿病的总体发病率虽然低于0-19岁儿童/青年（34.3/100000/年），但14年期间发病例总数（19,174例）明显多于后者（13,302例）。尽管不同种族人群的1型糖尿病发病率差异很大，即使采用不同的病例识别方法，但这些数据支持这样一种观点，即在全球范围内，超过一半的新发1型糖尿病病例发生在成人身上。

不是说1型糖尿病儿童/青少年高发吗？为何流调显示超半数发生在成年人中。

其实不难理解，首先1型糖尿病并非儿童/青少年专属，成年人1型糖尿病的发病率虽然低，但归因于人群基数更大，总体新发的患病人数更多，就好比两捧沙，一捧撒在小河中，更大的一捧撒在了大海中，但绝对数量更多。

不过，当前临床往往只关注儿童/青少年群体，许多成年人在诊断1型糖尿病时可能不需要胰岛素，并且高血糖症的发展更为缓慢，经常导致被错误分类和不适当的护理。数据显示，近40%的成年新发1型糖尿病患者发生误诊，误诊风险随着年龄的增长而增加。

1型糖尿病成年发病患者，中国或超600万。

文章中提及中国儿童期发病1型糖尿病的发病率世界最低，从2010年到2013年，0-14岁人群的发病率为1.93/100000，15-29岁人群的发病率为1.28/100000，老年人的发病率为0.69/100000。但总体来说，在中国所有临床诊断的新发1型糖尿病病例中，成人占比65.3%。而若将最初不需要胰岛素的自身免疫类患者纳入到1型糖尿病，这一比例可能会更高。

例如，在一项以临床为基础的欧洲研究中，最初不需要胰岛素但患有1型糖尿病相关自身抗体的成年糖尿病患者比例甚至高于确诊为1型糖尿病时需要使用胰岛素患者的比例。此外，在中国一项以成年人群为基础的研究中，不需要胰岛素但伴有1型糖尿病相关自身抗体的糖尿病患者比例为8.6%，意味着可能有超过600万的中国人患有成人发病的1型糖尿病。

成人1型糖尿病的诊断——“AABBCC糖尿病类型评估法”

文章中提出临床可采用“‘AABBCC’糖尿病评估法”来辅助成人1型糖尿病的筛查和诊断（表1）。文章指出，这种方案将可能提示1型糖尿病的因素[包括诊断年龄、低BMI、不明原因或临床病程的迅速恶化（表现为2型糖尿病常规药物治疗无效或HbA1c升高）、胰岛素治疗的快速需求（特别是在确诊的3年内）]纳入考虑。在这些特征中，诊断时的年龄（＜40岁）、低BMI（＜25 kg/m^2）和胰岛素治疗的快速需求价值最高。

注：AABBCC为age，autoimmunity，body habitus/BMI，background，control和comorbidities的首字母缩写

表1 AABBCC糖尿病类型评估法

文章中提及，用于鉴别1型和2型糖尿病的工具正在积极开发中。当前，建议通过检测自身抗体和C肽予以辅助鉴别。

自身抗体：

➤自身抗体包括胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶亚型65（GAD65A）、胰岛素瘤抗原2和锌转运蛋白亚型8（Znt8A），其中GAD65A是成人中最常见的自身抗体。高水平或存在一种以上抗体增加1型糖尿病的可能性；

➤需要注意的是，由于胰岛自身抗体是一种持续性的标记物，非糖尿病人群中也可能出现；

➤此外，由于1型糖尿病患者的抗体水平会随着时间的推移而下降，因此自身抗体阴性也并不能完全排除1型糖尿病的可能。

C肽：

C肽检测结果与血糖结合可评估内源性胰岛素分泌状况，在C肽＜300pmol/L的长病程患者中价值最高。然而，C 肽水平在就诊时通常较高，可能难以与2型糖尿病（通常＞600pmol/L）区分开来。

因此，仅靠C肽水平不能明确界定1型糖尿病抑或2型糖尿病，必须结合其他临床和实验室特征进行分析。随机非禁食C肽检测在识别1型糖尿病方面优于空腹C肽，并且与混合食物耐量试验（MMTT）中的C肽水平密切相关，MMTT被认为是检测1型糖尿病患者中内生胰岛素的黄金准则。

建议在所有临床特征提示1型糖尿病的老年人应考虑检测胰岛抗体和C肽：

➤对于短病程（＜3年）的患者，胰岛自身抗体是首选的初始检测方法；

➤对于长病程的患者，C肽是首选的检测方法。

成人1型糖尿病的管理——依C肽水平差异化管理

文章指出，C肽水平可以用来指导成人1型糖尿病的治疗。

➤随机C肽水平≤300pmol/L的患者：治疗应以胰岛素为主。

➤随机C肽水平＞300pmol/L的患者：胰岛素可与其他降糖药物联合使用，尽管安全性和有效性的证据有限。

注意事项：一般认为应该避免使用磺酰脲类药物，因其可能加速β细胞衰竭。钠-葡萄糖共转运体1（SGLT1）和SGLT2抑制剂用于1型糖尿病治疗时，有可能增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险，尤其是在非肥胖者中，而这些患者可能只需要低剂量的胰岛素。对于最初不需要胰岛素的患者，其他药物都可以考虑。

➤随机C肽水平＞600 pmol/L的患者：治疗可依据2型糖尿病的管理建议（需留意上述注意事项）。

➤此外，自身免疫性糖尿病患者的β细胞功能衰竭可能会迅速发生。因此，应密切随访未接受胰岛素治疗的患者。

医脉通编译整理自：R. David Leslie,Carmella Evans-Molina,Jacquelyn Freund-Brown,et al. Adult-Onset Type 1 Diabetes: Current Understanding and Challenges[J]. Diabetes Care 2021 Nov; 44（11）:2449-2456.