考虑写入国际指南？LANCET：建议将减重≥15%作为糖尿病主要治疗目标！

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导读：“治糖先治胖”——更新糖尿病管理理念，时机已成熟？

近日，由美国德克萨斯大学西南医学中心Ildiko Lingvay教授领衔的4位国际糖尿病领域专家联合发文：建议将“体重减轻≥15%”作为部分2型糖尿病患者的“初始主要治疗目标”。

虽然，肥胖与糖尿病一直是内分泌领域热点讨论的话题，但《柳叶刀》正刊发表的这篇文章算是将这一话题的热度推到了一个新的高度，“治糖先治胖”瞬间成为了一个国际糖尿病领域高度关注的话题。加之，ADA、EASD等糖尿病国际组织专家的积极表态，这一切似乎预示着糖尿病的管理理念可能会迎来更新。

调整兵力，主攻疾病“上游”

文章指出，在过去的十年中，2型糖尿病的管理经历了几次重大的概念性变化，除了长期以来坚持的“以降糖为中心”外，随着多项里程碑式CVOT研究结果的公布，糖尿病管理重心逐渐转变为了以降低心血管并发症为中心（CVOT研究中，新型降糖药可进一步降低心肌梗死、卒中和心血管死亡的风险，并且很大程度上独立于血糖作用）。不过即使是这样，当前的2型糖尿病的治疗框架也主要集中在预防或治疗下游代谢不良后果，而这些不良后果往往发生在病程的晚期。

而采取“以体重为中心的管理方法主攻糖尿病上游”将带来更广泛的益处。

图1“上游以体重为中心的治疗策略”相比“以血糖为中心的管理方法”具有更广泛获益

“建议将‘减重≥15%作为部分2型糖尿病的初期治疗目标’纳入指南”

在疾病上游“以体重为中心的管理方法”相较“以血糖为中心”具有广泛的优势。可以很大程度上解决2型糖尿病及其相关代谢并发症的关键病理生理驱动因素，而体重持续下降≥15%对2型糖尿病的进展有重要影响，可诱导大部分患者的缓解，并显著改善其他代谢状况。

在2021年之前，唯一能够常规维持如此幅度体重减轻的干预措施是减肥手术，不过治疗方案受到局限。当期，多种有效减肥药物正在研制中，其中部分还可以直接降低血糖浓度。因此，是时候重新考虑将2型糖尿病的治疗目标转移到以“肥胖管理作为主要目标“——即将大幅程度的减重作为治疗2型糖尿病患者并达到血糖目标的主要手段。这种以体重为中心的干预将影响2型糖尿病的病理生理学，实现逆转或减缓疾病进程，同时有益于其他相关心血管风险因素，长期来看可预防2型糖尿病的微血管和大血管并发症。

文章第一作者Ildiko Lingvay教授认为：“当前，在接诊2型糖尿病的临床医生中，只有相对较少的一部分人真正知道肥胖该如何治疗，这远远不够。‘治疗肥胖’应成为每位相关临床医生的必备技能。成功实施专家组提出的建议‘将带来根本性的改变’，希望这一理念能得到国际认可并予以推行，这将是‘朝着正确方向迈出的一大步’。”

Ildiko Lingvay 教授

“将予以认真考虑，但15%的目标有待考量”——ADA、EASD等糖尿病组织给予积极回应

文章发布不久，欧洲糖尿病研究协会（EASD）、美国糖尿病学会（ADA）、Joslin糖尿病中心等国际知名糖尿病组织/中心主要负责人即给予了积极回应，虽然各位专家提出了一些担忧，且对于“15%”这一目标观点不一，但“治糖先治胖”这一观点得到了广泛支持。

美国糖尿病学会医疗改善部门副主席Nuha a.El Sayed教授评论道：“ADA指南中提出的护理建议与该观点是相似的，同样建议将肥胖作为2型糖尿病患者的治疗目标。不过，‘体重减轻≥15%‘这一具体的减肥目标有待商榷，5%-7%的适度减肥即可带来获益，15%减重目标对于某些患者来说可能无法实现。”

“美国糖尿病学会领导层及其专业实践委员会将认真考虑这项新建议。” El Sayed教授补充道。

Nuha a.El Sayed教授

欧洲糖尿病研究协会主席Stefano Del Prato教授对体重减轻≥15%的普遍适用性提出了类似的疑虑。

“对于促进减肥的新药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂，并不是每个人的反应都是一样的，所以理想的做法是尝试“找出对减肥反应较好的患者，并能减掉至少15%的体重。我们需要提高识别反应更好的患者的能力。” Stefano Del Prato教授说道。不过，其在一次采访中表示，同意“体重的显著减轻应该被视为治疗2型糖尿病的目标”这一观点。

Stefano Del Prato教授

英国利兹大学生物心理学教授、欧洲肥胖研究协会主席Jason C.G. Halford教授评论道：“对于那些从事2型糖尿病预防或管理工作的人来说，适当的肥胖管理培训是至关重要的。”

“对于一些2型糖尿病患者来说，降低10%~15%的体重可能意味着他们会进入糖尿病缓解期，即使减轻少量体重也可以改变生活，帮助更好地管理血糖和血压，减少糖尿病并发症风险。”英国糖尿病研究所相关负责人Lucy Chambers教授评论道。

本文小结

近几十年来，2新糖尿病的管理理念经历了“疾病控制-强化降糖的重要性”、“以患者为中心的个体化治疗”、“多重风险因素的综合管理”、“强调心血管结局”等不同阶段，总体来看由单纯的"控制血糖"发展为"以结局为导向"的治疗策略，而“减重为核心专攻疾病上游”的策略是否会成为新的疾病管理理念，值得期待。

信源：

[1]Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, et al.Obesitymanagement as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation[J]. Lancet, 2021

[2]曲伸.从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(08):723-726.