「ADA诊疗标准」迎来更新：涉及3个章节、1款在研新药与多款降糖新星

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导读：按照既往规律，完整版的2022版ADA指南会于年末发布。不过，距离“规定日期”两个月，ADA诊疗标准提前迎来了一次小更新。

本次更新共涉及“第二章：糖尿病的分类与诊断”、“第十章：心血管疾病和风险管理”、“第十一章：微血管并发症与足部护理”3个章节，涉及1款在研药物teplizumab以及近年来备受关注的达格列净、艾托格列净、Sotagliflozin、非奈利酮等。更新内容如下。

第二章：糖尿病的分类与诊断

1.【更新】“推荐2.4”已被调整为以下内容：

目前，研究试验中推荐通过GAD自身抗体来筛查1型糖尿病风险，这种方案或也可以考虑在1型糖尿病先证者的一级家庭成员中采用。B

2.【增加】“1型糖尿病风险筛查”小节的最后一段增加了以下内容：

2019年，在1型糖尿病高危亲属中使用抗CD3抗体（teplizumab）明显延缓了糖尿病的发展，相关研究于2021年开展了延长试验。研究数据已提交FDA，申请高危人群中延缓或预防临床1型糖尿病的适应证。不过当前，该药物和该类别中的其他药物均不可用于临床。

第十章：心血管疾病和风险管理

1.【增加】“SGLT2抑制剂试验”小节增加了以下内容：

➤艾托格列净相关：

VERTIS CV研究是一项随机、双盲试验，在8246名2型糖尿病患者合并ASCVD患者中评估艾托格列净相比安慰剂对心血管结局的影响。在标准护理的背景下，参与者被随机分配到艾托格列净5mg组、艾托格列净15mg组和安慰剂组。研究参与者基线时平均年龄为64.4岁，平均糖尿病持续时间为13年，随访时间中位数为3.0年。

在MACE的主要转归方面，艾托格列净不劣于安慰剂 [汇总艾托格列净组为11.9%，安慰剂组为11.9%；HR 0.97（95%CI 0.85-1.11）；P＜0.001]。

在次要结局方面（心血管原因死亡或因心力衰竭住院、心血管疾病死亡、肾脏原因死亡、肾脏替代治疗或血清肌酐水平翻倍）艾托格列净并未优于安慰剂。心力衰竭住院治疗的次要结局的危险比（艾托格列净vs.安慰剂）为0.70 （95% CI 0.54-0.90），与其他SGLT2抑制剂心血管结局试验的结果一致。

➤Sotagliflozin相关：

Sotagliflozin是一种实验性SGLT1和SGLT2抑制剂，通过延迟肠道葡萄糖吸收降低葡萄糖，同时增加尿液葡萄糖排泄，已在SCORED试验中得到评估。共有10,584名患有2型糖尿病、慢性肾病和额外心血管风险的患者被纳入到研究中，随机入组至200mg，qd组（如耐受，剂量增加至400mg，qd）或安慰剂组。试验的主要终点是因心血管原因死亡、因心力衰竭住院和因心力衰竭紧急就诊的总人数。

中位随访时间16个月后Sotagliflozin组主要终点事件发生率明显降低（HR 0.74，95%CI 0.63-0.88，P<0.001]）。Sotagliflozin还降低了因心力衰竭住院总次数和因心力衰竭紧急就诊总次数的次要终点风险（3.5% vs. 5.1%；HR 0.67，95%CI 0.55-0.82，P＜0.001），但不降低因心血管原因死亡的次要终点风险。

在全因死亡率或首次发生长期透析、肾移植或估计肾小球滤过率（eGFR）持续降低的复合肾结局方面，未发现组间有显著差异。总的来说，Sotagliflozin的副作用与使用SGLT2抑制剂的副作用相似，但也包括可能与抑制SGLT1有关的腹泻率增加。

2.【更新】“SGLT2抑制剂试验”小节的最后一段修改如下：

DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究分别在心力衰竭患者中评估了达格列净、恩格列净的疗效，在降糖治疗和心力衰竭一节中进行了描述。具体内容在“降糖治疗和心力衰竭”一节中进行了描述。

第十一章：微血管并发症与足部护理

1.【增加】“慢性肾病患者降糖药物的选择”小节中增加了以下内容：

DAPA-CKD研究（达格列净）是评估药物于晚期糖尿病肾病治疗效果的第二项试验。纳入的队列人群与CREDENCE相似，不过研究终点略有不同。

主要研究结果是复合终点中任何组分首次出现的时间（eGFR持续下降≥50%、ESRD、心血管死亡、肾脏相关死亡）。次要研究结果包括首次出现复合肾脏结果的时间（eGFR持续下降≥50%、ESRD、肾死亡），心血管复合终点中任一组分首次出现的时间（心血管死亡、因心力衰竭住院）以及全因死亡的时间。

研究结果表明：达格列净对主要终点有显著益处（HR 0.61，95%CI 0.51~0.72；P＜0.001）；肾脏复合终点显著降低（HR 0.56，95%CI 0.45~0.68；P＜0.001）；心血管原因死亡和心衰住院风险组成的复合终点显著降低（HR 0.71，95%CI 0.55~0.92；P=0.009）；与安慰剂组相比，达格列净组的全因死亡率降低（P=0.004）。

2.【增加】在“慢性肾病患者降糖药物的选择”小节之后，新增了一个标题为“糖尿病肾病中盐皮质激素受体拮抗剂的肾脏和心血管结局”的小节，并添加了以下文字：

考虑到高钾血症风险，盐皮质激素受体拮抗剂在糖尿病肾病中尚未得到很好的研究。不过，当前数据表明，其带来的蛋白尿减少的好处是持续的。

2020年底，FIDELIO-DKD试验测试了一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂——非奈利酮，结果显示，晚期糖尿病肾病患者的CKD进展和心血管事件显著降低。

该试验的主要终点为首次出现复合终点事件（肾功能衰竭、eGFR由基线持续下降≥40%至少4周和肾脏相关死亡）。预先设定的次要结果是首次出现复合终点事件 [心血管死亡或非致死性心血管事件（心肌梗死、卒中、心力衰竭住院）]。

与安慰剂相比，非奈利酮降低了主要研究终点（HR 0.82，95%CI 0.73-0.93，P=0.001）和关键次要综合结局（HR 0.86，95%CI 0.75-0.99，P=0.03）。非奈利酮组2.3%的参与者因高钾血症退出研究，这一数字在安慰剂组为0.9%。未发生高血钾相关死亡事件。

3.【删除】以下文字已从“心血管疾病和血压”小节中删除：

盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮和非奈利酮）与ACEI或ARB联合使用仍然是一个非常受关注的领域。盐皮质激素受体拮抗剂可有效治疗顽固性高血压，在CKD 的短期研究中已显示可减少蛋白尿，并且可能具有额外的心血管益处。然而，在接受联合治疗的患者中，高钾血症的发生率有所增加，在推荐这种治疗之前，需要进行更大规模、更长时间的临床结果试验。

医脉通编译整理自：

[1]Addendum. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S15–S33. Diabetes Care 2021 Sep; 44(9): 2182-2182.https://doi.org/10.2337/dc21-ad09

[2]Addendum. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S125–S150.Diabetes Care 2021 Sep; 44(9): 2183-2185.https://doi.org/10.2337/dc21-ad09a

[3]Addendum. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2021: Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S151–S167.Diabetes Care 2021 Sep; 44(9): 2186-2187.https://doi.org/10.2337/dc21-ad09b