济世良方还是饮鸠止渴？——生酮饮食应用于糖尿病人的风险评估

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导读：近来来生酮饮食在减肥人群中非常流行。因为其不需要非常严格地控制进食量，相对传统的饮食控制方法，更受到减肥人群的欢迎。但针对生酮饮食的态度，在学界争议不断，说法不一。对于糖尿病人这一特殊群体来说，诚然，饮食控制与体重控制非常重要，但也存在诸多隐患与风险。生酮饮食是否适合糖尿病人？极低的碳水化合物摄入水平是否矫枉过正？本期文章将会对已有的证据和观点进行简单梳理。

起底生酮饮食

生酮饮食（Ketogenic Diet，KD）近年来被认为是一种有效的减肥方式。生酮饮食最早是在20世纪20年代被提出的，用于治疗儿童耐药性癫痫，而且目前仍然是生酮饮食唯一被认证的适应症。

通常来说，经典的生酮饮食被定义为：极低的碳水化合物摄入（<50g/天，或不足每日摄入能量总量的10%）和高脂肪摄入（占每日摄入能量的75%以上）。通过这种饮食结构，可以诱发酮症（Ketosis）。酮症的生理基础是我们身体在低糖水平下的一种维持方式：当体内的糖类不足时，肝脏会将脂肪转化为脂肪酸和酮体，并用以供能，代替原本由糖所负责的能量来源。但酮体的过多产生，则会导致血液中pH值的下降。虽然身体中也拥有调控血液pH的机制，但当酮酸过多，超出身体所能承受的范围时，就会进展为酮症酸中毒(Ketoacidosis)，而这一病症通常是非常凶险的。

糖尿病人为何应该更谨慎？

糖尿病人本身由于其病症，是不能有效利用摄入的碳水化合物的。餐后被分解的糖分游移在血液中，对脏器、神经造成损伤，但却无法对其进行利用，血液中的糖分超过了肾脏所能重吸收的阈值，随尿液排出，造成尿糖。大量的糖随尿液排出后，同样会使身体进入低糖状态，从而转入生酮代谢，引发酮症。

济世良方还是饮鸠止渴？

——生酮饮食的风险评估

针对生酮饮食，学界的看法也是正反不一。支持者认为其效果是明显的，而且由于其不需要非常严格地控制摄入量，对于实践者来说也是相对友好的。而反对者则认为其机制尚不明显，而且风险大于收益，应当更为审慎地看待。对于糖尿病人，目前的临床研究相对较少，对于长期收益和风险还缺乏非常明确的观察。但总体来说，多数学者都更支持糖尿病人应当非常谨慎地评估其收益和风险。生酮饮食的支持者同样也认同生酮饮食在应用于糖尿病人时，应当吸纳更多的证据和更谨慎的评估，但他们同样呼吁相关卫生监管部门应当保持开放心态，倾听生酮饮食实践者的呼声。

支持者的观点：

今年3月发表在学术期刊Canadian Journal of Diabetes的文章中，作者Kayla Wong对14名应用生酮饮食的糖尿病患者进行了三个月的跟进，并进行了结构化访谈。大多数患者对于生酮饮食的尝试都源自于其对于健康的担忧，主要目标是血糖管理。

文中指出，在与所有参与者的访谈中，所有参与者都表达了对于生酮饮食对于其生活所带来的正面影响，这些影响包括注意力集中、认知能力提高、精神状况改善和睡眠质量改善，以及关节等的慢性疼痛缓解等方面，同时还有一些参与者声称，其血糖水平、药物依赖状况收到了明显立竿见影的效果：

“我们决定在二月份开始节食，3天后，我开始不服药，早上吃半片药，晚上吃半片药。两周后，我不再服用任何东西。”

——参与者2，55岁，2型糖尿病患者

“我们看到了令人印象深刻的结果，这关系到我们的注意力、专注程度以及我们如何管理自己的情绪。”

——（参与者3，46岁，2型糖尿病妇女）

 “我很快就感觉到了（饮食的影响），相当快。举个例子，有些练习我不能再做。我又可以做了。”

——（参与者10，68岁，2型糖尿病患者）

“自从我开始生酮饮食，……差别很大。通常吃饭时，我每餐服用14至16单位胰岛素……当我开始生酮饮食和间歇性禁食时，我通常给自己4至6个单位。也就是说，它少了4倍。“

——（参与者14，41岁，1型糖尿病患者）

而实践者也认为，相比于其他饮食控制方式，生酮饮食更加具有可行性。

“在餐厅，很简单。因为你知道……牛排配沙拉，它超级棒……没事的，菜单中总有一些可选择的东西（用于生酮饮食）……我觉得这并不难。”

——（参与者3，46岁，2型糖尿病妇女）

“我全力以赴。这是……这是相当令人难以置信的， 因为……你不是——如果我像以前一样吃很多碳水化合物， 我就会比现在饿得多。”

——（参与者5，一名50岁患有2型糖尿病的妇女）

“我第二次肺炎后，我……我给自己机会在最好的状态下活着。然后，我……真的很高兴是生酮，我知道我再也不会回归碳水化合物的怀抱了。”

——（参与者7，一名52岁，2型糖尿病妇女）

反对者的担忧：

而更多学者则对于生酮饮食本身存在一些疑虑，尤其是运用于慢性病人群时。今年7月，来自美国医师医药责任协会、纽约大学、洛马林达大学、宾夕法尼亚大学、华盛顿大学等机构和院校的学者联合发表于Frontiers in nutrition上的文章，基于目前的证据评估了生酮饮食运用于慢性病人上的安全性，认为对大多数人来说，生酮饮食的风险大于收益。

作者认为，生酮饮食所强调的高脂肪与低碳水饮食结构，可能会造成维生素、微量元素的摄入减少，而且会影响蛋白质的利用，蛋白质更多地被用于生成糖类，而不是用于组织中的蛋白质补充，从而影响肌肉、内脏等器官的正常功能与修复。而且生酮饮食所强调的肉、蛋、乳制品、海鲜等食品，通常被认为与多种疾病患病率有所关联；而公认更为健康的蔬菜、水果、谷类等食品在生酮饮食中的量则被降到最低。

对于肥胖者来说，生酮饮食确实表现出了一定的效果。但相较于其他强调低脂肪摄入的饮食控制方法，并没有非常显著的不同。而且根据先前的研究成果，生酮饮食所降低的体重更多来自于非脂肪成分，例如体液、糖原、蛋白质和肠道内容物；而低脂饮食所带来的体重降低中，来自脂肪成分的比例则要高得多。

针对糖尿病患者的风险评估，文章则将I型和II型糖尿病患者分开进行。对于I型糖尿病患者，在此前的小规模临床试验中观察到了有利和不利的影响因素，虽然生酮饮食改善了血糖控制，但也引发了更频繁和更极端的低血糖发作。因此，作者强烈劝诫I型糖尿病患者不要轻易尝试生酮饮食，以防引发一些极为严重的、不可逆转的损害。

对于II型糖尿病患者，作者列举了近期发表的多项临床研究结果，认为生酮饮食所带来的收益主要来自于体重减轻，而不是生酮饮食本身。而且生酮饮食的改善作用相比其他饮食控制方式并没有明显不同，在某些方面，甚至不及其他方式，而且对于血糖水平、糖化血红蛋白水平(HbA1c)的改善，也会随着时间而减弱。另外，生酮饮食在带来收益的同时，还会造成糖耐量受损、炎症因子水平上升等方面的不良影响。在预防II型糖尿病方面，证据表明低碳水化合物饮食与II型糖尿病之间没有明显联系，而且还有证据表明，摄入低碳水化合物、高动物蛋白和高脂肪的男性患2型糖尿病的风险比其他男性高37%。

小结

综合目前有限的证据来看，生酮饮食对于糖尿病患者虽然有短期收益，但长期影响并不明朗。酮体对于机体的改善方式，我们依然存在非常多的疑问：轻微的酮症与酮症酸中毒之间仅有一线之隔，但对于神经系统的影响截然不同，而且剂量也不是唯一的影响因素。

虽然生酮饮食在可操作性和依从性方面确实有一些优势，我们可以保持开放的心态对待这种饮食控制方式，但这种方式是否是饮鸠止渴，我们还需要更多的证据来判断。目前对于生酮饮食的指导方案，也没有任何权威机构为此发声，多数的指导来自于社交媒体和大众舆论，缺乏足够的科学性和安全性指导。

所以我们有足够的理由，建议糖尿病患者非常谨慎地选择这种方式，在自行开始生酮饮食前，一定要详细咨询医生，评估风险与收益之间的利害关系。

参考文献

[1] Wong K, Raffray M, Roy-Fleming A, et al. Ketogenic diet as a normal way of eating in adults with type 1 and type 2 diabetes: A qualitative study[J]. Canadian Journal of Diabetes, 2021, 45(2): 137-143. e1.

[2] Crosby L, Davis B, Joshi S, et al. Ketogenic Diets and Chronic Disease: Weighing the Benefits Against the Risks[J]. Frontiers in Nutrition, 2021: 403.

[3] Fedorovich S V, Voronina P P, Waseem T V. Ketogenic diet versus ketoacidosis: what determines the influence of ketone bodies on neurons?[J]. Neural regeneration research, 2018, 13(12): 2060.