愈见未莱 | 赫帕双靶新辅助治疗助力HER2+局晚期乳腺癌患者获得pCR

人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌占所有乳腺癌病例的20-25%，其恶性程度高、病情进展迅速、易发生淋巴结转移和复发，预后较差。自帕妥珠单抗2018年获批进入中国市场，开启了HER2+乳腺癌患者赫帕双靶（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）治疗的时代，为这类患者带来了长期生存获益。赫帕双靶携手走过新辅助、辅助到晚期适应症的上市之路，为早期到晚期HER2+乳腺癌患者均提供更多治愈选择。本文为大家带来一例来自真实世界的绝经后、局晚期HER2+，HR阴性（HER2+，HR-）乳腺癌的新辅助治疗病例分享，以飨读者。

患者基本情况

患者，女，56岁，绝经后，就诊日期：2021年02月25日。

主诉：发现左乳肿块半年。

体格检查

双乳发育正常，外观对称，乳房皮肤未见酒窝征及橘皮样变。左乳外上距离乳头0.5cm触及一肿物，约7.0*4.0cm大小，质硬，边界不清晰，活动欠佳。右乳未触及明显肿块。左侧腋窝触及一肿大淋巴结，约15*20mm大小，质硬，活动尚可。右侧腋窝及双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。

辅助检查

乳腺B超检查提示：左乳1-3点方位外上象限可探及约60.3*29.3mm低回声光团，边界欠清，形态欠规则，内回声不均匀，可及多发强回声，CDFI：结节内可见丰富血流信号（图1）。左侧腋窝探及多枚肿大淋巴结，边界清楚，形态规则，皮髓质分界欠清，较大者19.9*14.3mm，CDFI：可及少许血流信号（图2）。

图1. 基线左乳乳腺B超检查图像

图2.基线左侧腋窝淋巴结B超检查图像

肺部CT检查提示：左乳外上象限可见团块状混杂密度影，伴左侧腋窝淋巴结肿大，双肺未见占位病变（图3）。

图3.基线肺部CT检查图像

乳腺磁共振成像（MRI）平扫及增强检查提示：左乳见多发结节及团块状T1W低、T2W高信号影，较大病灶大小约64*45mm，注射造影剂后呈不均匀强化，其内见斑片状无强化低信号区，增强曲线为平台型；右乳未见明确异常信号；左侧腋窝可见多枚肿大淋巴结，较大者约1.5*1.0cm（图4）。

图4. 基线乳腺MRI检查图像

穿刺活检病理提示：左乳浸润性癌，非特殊类型，组织学分级II级（图5）；免疫组化：Ki67（+40%），ER（-），PR（-），HER2（3+）。左侧腋窝淋巴结细针穿刺见腺癌细胞。

图5. 基线左乳肿物穿刺活检标本镜下所见

临床诊断

左乳HER2+（HR-）浸润性癌，cT3N1M0（IIIA期）。

治疗经过

新辅助治疗经过：

1. TCbHP(3周方案)：多西他赛 (75mg/m2,) +卡铂（AUC 6）+曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，之后6mg/kg）+帕妥珠单抗（首剂840mg，之后420mg）。

2. 影像学复查提示：3个周期新辅助治疗后与基线相比，肿瘤明显缩小；6个周期新辅助治疗后，肿瘤消失（表1）。

表1. 新辅助治疗过程中肿瘤缓解情况

手术治疗经过：

1. 2021年07月28日，行左乳癌改良根治术。

2. 术后病理提示：（左乳）腺病,未见明确癌残留，乳腺间质纤维化，少许淋巴细胞浸润，符合治疗后改变，新辅助治疗后病理评估Miller-Payne分级为5级，乳头及基底切缘未见癌累及；淋巴结未见癌转移（左腋窝 I 水平：0/13，其中9枚有治疗后反应；II水平：0/7；腹直肌前鞘旁：0/1）。

3. 病理学评估：病理完全缓解（pCR）。

术后辅助治疗经过：

左乳肿瘤完全缓解，疗效评估Miller-Payne分级5级，术后予以放疗及赫帕双靶维持治疗至1年。

专家点评

赫帕双靶为HER2+局晚期乳腺癌患者新辅助治疗的首选方案

HER2+乳腺癌患者手术前新辅助治疗可以达到降期缩瘤、提高保乳率、获取药敏信息的目的，为进一步手术和治疗创造了条件。根据国内外乳腺癌指南共识，满足以下条件之一可选择术前新辅助药物治疗：①肿块较大（＞5cm）；②腋窝淋巴结转移；③HER2+；④三阴性；⑤有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。本病例患者为HER2+，HR-局晚期乳腺癌，无法做到R0切除肿瘤，具有新辅助治疗的指征。

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》，对于HER2+乳腺患者的新辅助治疗，I级推荐TCbHP和THP方案（均为1A类证据）。另外，NeoSphere、PEONY、TRYPHAENA、TRAIN-2等临床研究均证实，赫帕双靶新辅助治疗可使HER2+乳腺癌患者的病理完全缓解（pCR）率达到26%-55%，为这类患者带来显著疗效获益^1-4。基于指南推荐和临床研究证据，结合本病例患者的确诊结果（IIIA期，HER2+,HR-乳腺癌），故行TCbHP新辅助治疗,以达到降期目的。临床实践也证实，本病例患者通过6周期TCbHP新辅助治疗后获得了pCR，疗效显著；无需恩美曲妥珠单抗术后强化辅助治疗，继续行赫帕双靶维持治疗1年。

赫帕双靶治疗以其独特的治疗机制（协同抑制肿瘤生长）、大量的临床研究、国内外权威指南的一致推荐、充分的临床实践奠定了在HER2+乳腺癌全程治疗中的重要地位。对于HER2+局晚期不可手术的患者，通过新辅助降期后获得手术机会和更多的治愈机会。在临床实践中，建议TCbHP和THP方案作为HER2+局晚期患者的首选新辅助治疗方案，让更多的局晚期患者获得手术机会和治愈机会。对于新辅助治疗后pCR患者，应乘胜追击完成后续足疗程赫帕双靶治疗。

参考文献：

1.Gianni L,et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32.

2.Shao Z, et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel for Patients With Early or Locally Advanced ERBB2-Positive Breast Cancer in Asia: The PEONY Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Mar 1;6(3):e193692.

3.Schneeweiss A,et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2278-84.

4.van Ramshorst MS,et al. Neoadjuvant chemotherapy with or without anthracyclines in the presence of dual HER2 blockade for HER2-positive breast cancer (TRAIN-2): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Dec;19(12):1630-1640.