肝癌和“虫癌”治疗能否殊途同归

肝癌具有极强的中国特色。2020年全球肝癌年新发病例90.6万例，其中我国病例占45%；全球肝癌年死亡病例83.1万例，我国死亡病例高达47%¹；我国肝癌的整体五年生存率仅12.1%²，远低于邻国日本的50%³。

包虫病是一种人畜共患的寄生虫传染病，主要侵犯肝脏。包虫病潜伏期长、早期不易发现，特别是泡型包虫病，可以向周围组织侵蚀，甚至向更远的器官转移。根据世界卫生组织的相关资料，未经治疗的泡型包虫病患者10年病死率高达94%，因其致死率高，又被称为“虫癌”。

两种极具中国特色，且发现时皆多已属中晚期的肝脏疾病，虽然恶性程度和致死率都极高，但其在国内的五年生存率却截然不同。

巅峰外科技术根治“虫癌”

复杂晚期肝泡型包虫病病灶体积巨大，严重侵犯肝脏血管、胆管和周围器官等重要结构，显著增加术中大出血风险，或出现阻断时间过长引起难以逆转的肝脏缺血损害。

2009年，现任清华大学临床医学院院长、国际著名肝胆外科和肝脏移植专家、中国工程院院士董家鸿教授团队完成了世界上首例体外肝切除加自体余肝移植手术，并且发现这一手术术式是解决“虫癌”的最佳治疗方案。

据国家卫健委包虫病医疗救治专家组副组长、四川大学华西医院肝脏外科、肝移植中心副主任王文涛教授介绍，“离体肝切除联合自体肝移植术”涉及到诸如血流动学稳态维持、体外肝脏劈离、个体化复杂管道重建等多项尖端外科技术，是肝胆外科难度最大的手术，在世界范围内也仅有极少数医学中心及团队有能力开展这样的“巅峰肝脏外科技术”。

我国四川、新疆、青海、西藏、宁夏、甘肃、内蒙古等七省区的牧区或半农半牧是包虫病流行重灾区，而四川甘孜藏族自治州（以下简称，甘孜州）是包虫病发病最为严重的地区之一。作为国家部署在西部地区的最大的医学中心，四川大学华西医院自2014年起打响甘孜州包虫病防疫攻坚战。王文涛教授在近日的一次采访中透露，华西医院目前累计完成“离体肝切除联合自体肝移植术”120例，手术成功率100%，围术期存活率和长期（累计6年）存活率都超过90%。

不但能动刀，还要会用药

我国64%的肝细胞癌（HCC）在初诊时已属于中晚期，按巴萨罗那分期（BCLC），属于BCLC-B和C期⁴；这类患者多伴有肝内血管侵犯或肝外转移，已经无法通过根治性手术切除。据王文涛教授介绍，即使是采用“离体肝切除联合自体肝移植术”治疗中晚期HCC，术后复发率也很高，长期生存预后差，现已很少采用此手术方式治疗晚期肝癌。

“与欧美肝癌指南仅推荐经导管动脉化疗栓塞术（TACE）治疗中期肝癌（BCLC-B期），系统药物治疗‘主攻’晚期（BCLC-C期）HCC不同，我国中晚期HCC的治疗策略提倡多学科综合治疗”，王文涛教授指出。

2019年卫健委修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》推荐手术切除用于Ia-IIIa期HCC，包括了欧美指南仅推荐TACE治疗的BCLC B期，以及仅推荐系统治疗的伴有血管侵犯的BCLC C期的HCC患者⁵。

中国肝癌临床分期（CNLC分期）及治疗路线图⁵

王文涛教授认为，虽然外科手术切除仍是肝癌目前最为有效的治疗方法，但是随着2018年以来肝癌靶向药物和免疫治疗药物的兴起和高速发展，中晚期肝癌综合治疗已是当下的必然。“这与仅凭高尖端手术来根治包虫病相比，是一条完全不同的发展道路", 王文涛教授坦言，“提升肝癌五年生存率，肝胆外科医生势必仍是主力军，但我们不但要会动刀，还要能懂药，因此，肝胆外科医生正面对全新的挑战。”

在2007年至2017年的十年期间，靶向药物索拉非尼一直是晚期HCC唯一的标准治疗方案。2017 年首次公布的多靶点激酶抑制剂仑伐替尼（乐卫玛）头对头对比索拉非尼的 III 期REFLECT临床研究结果显示，仑伐替尼（乐卫玛）治疗不可切除的中国大陆、台湾和香港的HCC患者的客观缓解率（ORR）， 无进展生存期（PFS），至疾病进展时间(TTP)以及总生存期（OS）分别是索拉非尼的 2.6 倍、2.6 倍、3.0 倍和 1.5 倍⁶。

仑伐替尼（乐卫玛）治疗不可切除的中国HCC的 ORR， PFS， TTP 以及 OS优于索拉非尼⁶

以仑伐替尼（乐卫玛）为例，王文涛教授指出，在临床实践中，我们发现与索拉非尼相比仑伐替尼副作用更小，耐受性更好，因此用药时间更长，疗效更佳。虽然，现在国内仑伐替尼仿制药也刚上市，但因为没有使用经验，其临床疗效是否与原研药一致我们还有待观察。

肝癌综合治疗 - 中国能否引领

肝癌靶向和免疫治疗药物的发展，以及其与介入和放疗等局部治疗手段的联合，让肝胆外科医生看到了提升BCLC-B期和BCLC-C期HCC患者手术切除率，并降低术后复发率的可能性。

据王文涛教授介绍，当前在临床实践中，对于边界可切除的HCC, 比如伴有门静脉癌栓的患者，若先给予仑伐替尼或仑伐替尼+PD-1, 联合介入治疗和/或放疗，在部分患者中，可获得明显的缩瘤效果，促进脉管癌栓坏死，这为转化切除带来可能；而且更重要的是，这些患者在经过这些手段的综合治疗后，术后复发率可降低，长期生存率也因此有望获显著提升。

王文涛教授认为，包括复旦大学附属中山医院，海军军医大学第三附属医院（原东方肝胆医院）， 中山大学肿瘤防治中心等在内的国内多家医院在肝癌综合治疗的临床研究和临床实践中，都已走在世界前列；因此，在中晚期肝癌的治疗中，中国完全有可能走出自己的道路，而且，就像治愈“虫癌”一样，引领世界。

2020年，王文涛教授因为对包虫病防治工作的贡献，获中宣部和国家卫健委授予的“最美医生”称号。

“中国有世界上最多的肝癌患者，随着国内肝癌治疗临床实践的不断规范，国内医生开展临床研究的经验不断积累，我相信中国在中晚期HCC治疗领域可以做到世界领先”，王文涛教授信心满满地表示，“东西方肝癌在发病原因、流行病学特征、分子生物学行为和临床表现都有显著不同，中国人自己的问题，还是要靠基于循证医学证据探索出的中国方式方法来解决。”

参考文献：

[1]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660

[2]Zeng HM et al., Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries, Lancet Global Health, 2018; 6: e555–67

[3]Kudo, M; Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan: Current Trends. Liver Cancer.2020,9(1):1-5

[4]Joong-Won Park et al., Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the BRIDGE Study, Liver International 2015, DOI:10.1111/liv.12818

[5]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局．原发性肝癌诊疗规范（2019年版）[J]．肿瘤综合治疗电子杂志，2020，6（2）：55-85
[6]卫材提供数据