【RCC文献月评-2】专家领读肾癌领域最新文献及研究进展

“肾癌文献月评项目”秉承传递最新医学进展的理念，以专业视角多维度关注领域最新进展。为了促进肾癌领域疾病认知和学术提升，诺华医学部启动肾癌文献月评项目，成立以CUA青委为主专家点评组，以此结合中国实践进行深入点评，本期为肾癌文献月评第二期。

本期汇总了近期发表的热点高水平研究，聚焦肾细胞癌(RCC)临床与基础领域最新进展。包括RCC不同分期的治疗方案，新一代雷帕霉素抑制剂在RCC的应用，仑伐替尼联合帕博利珠单抗在RCC等实体瘤中的实践，以及RCC形态学PD-L1表达的测定和VHL-HIF-2α通路诱导的SMYD3上调通过EGFR直接反式激活驱动RCC的进展内容，特别邀请解放军总医院马鑫教授为我们带来深入解读。

RCC不同分期与治疗的比较

RCC：不同组织学亚型和肾透明细胞癌在所有分期和治疗的比较

背景：根据与透明细胞肾细胞癌相关的组织变异评估临床分期和癌症特异性死亡。

方法：根据主动检测，流行病学，最终结果注册中心中确定VH(组织学变异)和ccRCC病人。分析CSM(癌症特异性死亡)累积发生率，利用分期、分级和其他患者特征相匹配的多变量Cox回归模型预测CSM。并根据肾切除(NT)类型采用逆处理概率加权法(IPTW)进行亚组分析。

结果：在所有69,785例RCC患者中，2495例(3.6%)患者存在VH。在VH患者中，70.1%(1748例)患者存在肉瘤样型，集合管型为11.2%(280例)，间质型为7.6%(190例)，神经内分泌型为3.8%(94例)，肾髓质型为2.9%(72例)，粘液管和梭形细胞型(MTSCT)为2.5%(62例)，横纹肌样型为2.0%(49例)。除MTSCT外，其余VH患者诊断时TNM分期均高于ccRCC。与G4级ccRCC对比后，集合管VH(多变量风险比(HR)：1.6，p＜0.01)、肉瘤样病变VH (HR：1.8，p＜0.01)、肾髓质VH (HR：1.7，p=0.1)和横纹肌样VH(HR：1.5，p=0.1)的CSM显著高于ccRCC，但间质、神经内分泌和MTSCT VH较ccRCC的CSM无显著性差异。在肾切除术亚组中，经IPTW和多变量校正后，肉瘤样VH部分肾切除术(PN)后的CSM高于根治性肾切除术(HR=1.2, p=0.02)。

结论：除MTSCT外的VH患者诊断时TNM分期普遍偏晚期。集合管、肉瘤样、横纹肌样和肾髓质VH患者的CSM较高，而在其他VH中无明显差异。PN与肉瘤样VH患者的生存率较差有关，而在其他VH中由于样本量小而无法评估。

专家点评

迄今为止，与ccRCC相关的多个VH还没有不同分期的临床表现和生存期的研究。为了解决这一空白，研究采用了以人群为基础的队列研究，来研究ccRCC相关的VH不同分期的临床表现，有几项重要发现：首先，研究发现了RCC中最大的7个VH序列。其次，与以往的研究不同，研究考虑了该研究年发病率的跨度。第三，研究检查了每个VH相关的CSM率，根据ISUP建议，横纹肌和肉瘤样VH应归类于G4类，与G4 ccRCC进行了比较。最后，第一次对VH患者的PN和RN进行比较。基于该研究为回顾性性研究及人群的设定，有一定的局限性。此外，VH的总数很少，可能会限制对于VH的发现及结论的推广。

图1. 1)肉瘤样，2)集合管，3)间质，4)神经内分泌，5)肾髓样或6)横纹肌样肿瘤与G4 ccRCC完全匹配后的CSM累积发生率；7) 粘液管和梭形细胞癌(MTSCT)与所有级别ccRCC完全匹配后的CSM累积发生率

新一代雷帕霉素抑制剂在RCC应用

新一代哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂Rapalink-1对舒尼替尼耐药RCC的潜在治疗作用

摘要：舒尼替尼是一种多靶点(包括血管内皮生长因子)受体酪氨酸激酶抑制剂，已被广泛应用于转移性肾细胞癌(mRCC)的一线治疗。然而，mRCC常对舒尼替尼产生耐药性，使其难以达到治疗预期。最近，雷帕霉素和mTOR激酶抑制剂MLN0128结合的药物Rapalink-1已经被研发出来，对携带mTOR耐药突变的乳腺癌细胞具有良好的治疗效果。本研究旨在评估Rapalink-1对RCC的体外和体内治疗效果，并与一种常用的mTOR小分子抑制剂、雷帕霉素的衍生物temsirolimus进行比较。与temsirolimus相比，Rapalink-1对未经舒尼替尼治疗的RCC细胞的增殖、迁移、侵袭和集落形成的抑制作用明显更强。通过抑制mTOR信号通路底物的磷酸化，如p70S6K，真核翻译起始因子4E-结合蛋白 1 (4EBP1)和AKT，从而达到抑制作用。此外，Rapalink-1较temsirolimus对研究者既往建立的舒尼替尼耐药786-o细胞系(SU-R 786-o)和当前建立的3个SU-R细胞系具有更强的抑瘤作用。RNA测序显示，Rapalink-1不仅抑制mTOR信号通路，还抑制部分MAPK信号通路、ErbB信号通路和与多种药物耐药相关的ABC转运蛋白。此研究表明，无论患者对舒尼替尼敏感还是耐药，Rapalink-1均可能是RCC患者的一种新治疗方案。

专家点评

FKBP12-Rapalink-1复合物与FRB和MTORC1激酶结构域结合，其双重结合能力显示出更好的抗肿瘤作用，在这项研究中，比较了RapaLink-1和temsirolimus在体内建立的SUR-RCC细胞中的治疗效果，显示Rapalink-1通过诱导凋亡和G1阻滞抑制RCC细胞的增殖、迁移、侵袭和集落形成，比西罗莫司更有效。此外，阻断了MTORC1和MTORC2下游的磷酸化，而西罗莫司不能充分抑制PI3K/AKT/mTOR信号传导中的蛋白质磷酸化。此外，在给药频率方面（每5天VS每天一次）优于西罗莫司。通过SUR细胞进行RNA测序，数据显示apalink-1抑制了MAPK信号通路的一部分，而西罗莫司没有。因此，apalink-1对这些途径的抑制可能会增强其肿瘤抑制作用，需要进一步研究来阐明与Rapalink-1相关的遗传或表现遗传机制。

图2. Rapalink-1在体外抑制细胞增殖，对舒尼替尼耐药的肾细胞癌(RCC)细胞具有抗肿瘤作用

仑伐替尼联合帕博利珠单抗在RCC等实体瘤应用

仑伐替尼+帕博利珠单抗治疗晚期肾癌、子宫内膜癌和其他晚期实体瘤的IB/II期临床试验

目的：抗血管生成药物可介导免疫抑制，因此与免疫检查点抑制剂联用时可发挥协同作用。此处我们旨在报道仑伐替尼+帕博利珠单抗治疗选定类型的晚期实体瘤患者的Ib/II期研究结果，包括剂量探索和II期临床研究。

方法：纳入符合入组标准的mRCC、子宫内膜癌、头颈部鳞状细胞癌(SCCHN)、黑色素瘤、非小细胞肺癌(NSCLC)或尿路上皮癌患者。Ib期试验的主要目的是确定仑伐替尼 + 帕博利珠单抗 (每3周静脉注射200 mg)联用时仑伐替尼的最大耐受剂量(MTD)。在预先设计的II期扩展队列中，主要终点是在推荐的II期剂量时第24周的客观缓解率(ORR24周)。

结果：总共有137名患者[Ib期(n = 13)和初始II期扩展研究(n = 124)]被纳入试验。初始剂量水平(仑伐替尼24 mg/d + 帕博利珠单抗)时，两种剂量限制性毒性(DLT)分别为3级关节痛和3级疲劳。在随后的剂量降级队列中未观察到DLTs，并确定了仑伐替尼20 mg/d + 帕博利珠单抗的MTD和推荐的II期剂量。结果显示ORR 24周分别为：RCC, 63% (19/30;95% CI, 43.9%-80.1%);子宫内膜癌，52% (12/23;95% CI, 30.6%-73.2%);黑色素瘤，48% (10/21;95% CI, 25.7%-70.2%);SCCHN,36% (8/22;95% CI, 17.2%-59.3%);NSCLC,33% (7/21;95% CI, 14.6%-57.0%);尿路上皮癌25% (5/20;95% CI, 8.7%-49.1%)。最常见的治疗相关不良事件是疲劳(58%)、腹泻(52%)、高血压(47%)和甲状腺功能减退(42%)。

结论：仑伐替尼+帕博利珠单抗在选定类型的实体肿瘤患者中显示出可控的安全性和良好的抗肿瘤活性。

注：仑伐替尼单药，仑伐替尼联合帕博利珠单抗在国内并没有获得RCC治疗的适应症。

专家点评

抗血管生成药物和免疫治疗是现阶段抗肿瘤治疗的重要手段。虽然本研究样本量数目较少，是一项Ib/II期的临床研究，但基于该研究中不同瘤种的ORR 24周的喜人数据，仍然值得关注。但该研究依然存在值得未来探索的方向：第一、如何确定最佳联合治疗方案。对于该研究中不同类型肿瘤，仑伐替尼采用的剂量都是20到24毫克的剂量，也就是最大耐受剂量。对于联合治疗是否必须采用最大耐受剂量仍然是一个值得探索的问题，寻求最佳有效剂量是未来需要不断探索的方向。第二，上述联合治疗模式对肾透明细胞癌和黑色素瘤疗效最佳，客观缓解率可以达到50%~60%以上。而对于其它瘤种，目前的有效率都在30%--40%左右，如何通过生物标记物甚至液态活检筛选能够从联合治疗中获益的最佳人群也是未来的研究方向之一。第三，降低不良反应发生率。一般而言，联合治疗不良反应发生率要高于单药治疗，因此未来我们需要花费更大的精力在免疫联合治疗不良反应的管理上，这也是亟需解决的问题之一。

表1. 治疗相关AEs(任何级别发生率≥10%，3级≥2%，所有的4级)

图3. 不同肿瘤类型的靶病灶大小的最大变化(研究者审查，免疫相关RECIST)。箭头表示Ib期患者每天接受24mg 仑伐替尼治疗

RCC中PD-L1表达

RCC形态学谱中PD-L1表达的测定

摘要：据报道，免疫治疗是治疗某些晚期癌症的有效方法，如肺腺癌，恶性黑色素瘤和结直肠腺癌。在RCC中，免疫治疗的作用正在被研究。程序性凋亡配体1 (PD-L1)是一种在特定肿瘤细胞表面表达的分子，与细胞毒性T细胞上的程序性凋亡蛋白1 (PD-1)结合，这种相互作用抑制了抗肿瘤免疫反应。

本研究的目的是评估RCC形态学谱中PD-L1的表达。对172例不同类型的RCC患者进行研究，PD-L1与CD4和CD8免疫应答相关。172份样本中，59份(34%)的PD-L1膜染色呈阳性。阳性病例分别为HLRCC(31/53)、1型乳头状RCC(10/31)、嫌色细胞RCC (7/20)、杂合细胞RCC (3/9)、TFE-3相关肿瘤(3/8)、未分化细胞RCC (3/5)和TFEB肿瘤(2/2)。透明细胞癌、嗜酸细胞瘤和SDHB缺失RCC均未表达PD-L1(0/34;0/7;0/3)。研究结果表明，与肾透明细胞癌相比，侵袭性肾癌如HLRCC 表现为PD-L1高表达。此研究结果支持抗PD-L1 /PD-1免疫疗法在治疗PD-L1阳性RCC中的可能作用。

专家点评

前期在肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、肝细胞癌、胃癌、胰腺癌和卵巢癌研究报道PD-L1高表达被认为是不良预后的标志。本研究，肾癌中高PD-L1表达见于侵袭性形式，如肿瘤分期、核仁分级、肉瘤样成分等，常见于如HLRCC以及其他类型，如乳头状1型、嗜铬细胞瘤、混合型和MiT家族易位肿瘤。有学者进行探索性多变量分析，显示PD-L1在非透明细胞RCC中的表达是异质性的，并且取决于肿瘤分期和组织学特性，PD-L1阳性其临床治疗效果显著，如KEYNOTE426研究，对PD-L1表达>1或<1进行分组，发现PD-L1>1高表达组帕博利珠单抗联合阿西替尼组比舒尼替尼组获益，但是PD-L1<1组靶向单药和联合组获益相当。因此评估RCC组织样本中的PD-L1和PD-1对于预测免疫疗法的潜力是非常重要的，这在未来很可能会主导治疗方法。

表2. 不同RCC亚型的PD-L1阳性病例

图4. 恶性肿瘤H&E和PD-L1免疫组化染色(膜状棕色)的代表性组织病理学图像。左: H&E染色。右:PD-L1阳性细胞。A1, A2:透明细胞RCC。B1,B2: 嫌色细胞型RCC。C1, C2: HLRCC。D1, D2：1型乳头状RCC

VHL-HIF-2α信号通路

VHL-HIF-2α通路诱导的SMYD3上调通过EGFR直接反式激活驱动肾细胞癌进展

摘要：众所周知，von Hippel-Lindau/低氧诱导因子α(VHL-HIFα)轴和表皮生长因子受体(EGFR)信号通路在RCC发病和进展中发挥着重要作用。然而，很少有研究探讨RCC中这两种致癌驱动因素之间的关系。SET和MYND结构域包含蛋白3 (SMYD3)是一种参与基因转录和肿瘤发生的组蛋白甲基转移酶，但其在RCC中的表达和功能尚不清楚。

在本研究中，研究者发现SMYD3在RCC肿瘤中表达显著升高，并与晚期肿瘤、组织学和核分级以及较短的生存期相关。SMYD3的缺失抑制了RCC细胞的增殖、集落数量和异种移植瘤的形成，同时促进了细胞凋亡。机制上，SMYD3与SP1协同转录促进EGFR表达，增强其下游信号活性。另TCGA数据分析显示，携带VHL功能缺失突变的原发性RCC肿瘤中SMYD3表达显著增加。研究进一步表明HIF-2α可以直接结合至SMYD3启动子，随后诱导SMYD3转录和表达。综上所述，研究者指出VHL/ HIF-2α/SMYD3信号级联导致EGFR活动过度，SMYD3通过上述机理促进RCC进展。研究表明SMYD3是RCC的一个潜在的治疗靶点和预后因子。

专家点评

众所周知，“氧感知通路”获2019年诺贝尔生理学/医学奖，HIF-2α抑制剂其I/II期部分试验结果在今年ASCO-GU展示，67%入组人群在接受PD-1以及VEGFR抑制剂之后，其中位PFS达到11个月，在2020年ASCO会议上报道了HIF-2α抑制剂在晚期RCC一线治疗的II期数据中位(范围)治疗持续时间为9.9个月(1.9-18.2)，95.1%的患者仍在接受治疗；有17例确认的缓解[ORR，27.9% (95% CI,17.1-40.8%)]和8名(13.1%)未确认(在1个时间点记录，在后续时间点确认)的缓解，所有缓解均为PR；61例患者中，53例(86.9%)靶病灶缩小；未达到中位PFS，12个月PFS率为98.3%；96.7%的患者发生治疗相关AE(TRAE)，大多数为1级(44.3%)或2级(42.6%)，主要(20%)贫血(83.6%；认为是靶标毒性)、疲劳(49.2%)和头晕(21.3%)。

目前由于HIF-2α抑制剂目前国内没有相应临床数据以及适应症。SMYD3在肾细胞癌肿瘤中过度表达，并确定了VHL/HIF-2α/SMYD3/EGFR信号通路。该信号通路是RCC的致癌驱动因子。HIF-2α可以通过多种机制激活EGFR。本研究SMYD3在RCC中的表达、功能和调控。注意到SMYD3在RCC组织中的胞浆分布。目前尚不清楚是什么导致了SMYD3在RCC组织中的异常胞浆分布，及胞浆SMYD3相关功能活性，需进一步确定SMYD3在RCC细胞质中的潜在功能以及作用机制；另外关于非ccRCC我们不能得到其组织中SMYD3表达也需进一步验证。

表3. 103例肾细胞癌手术患者特征和SMYD3表达与临床病理变量的关系

图5. SMYD3在RCC肿瘤中的表达及其与临床结局的相关性

a. qRT-PCR分析RCC肿瘤中SMYD3 mRNA丰度并与瘤旁正常组织(NAT)比较。b. Western blot分析12对冷冻RCC肿瘤(T)和配对的非癌前列腺组织(N)中SMYD3蛋白(左)。从左至右表示RCC肿瘤与瘤旁正常组织(NAT)间SMYD3表达的差异。SMDY3的相对蛋白水平是基于量化的单个谱带强度。c. 左图:免疫组化分析（放大100倍）SMYD3典型瘤旁正常组织(NAT)和相应的RCC肿瘤中的蛋白表达，右图:RCC肿瘤和NAT中SMYD3染色H-评分的散点图。Kaplan–Meier分析根据肿瘤组织中SMYD3的表达水平比较RCC (d) 或ccRCC (e)的总生存率。Kaplan–Meier图根据TCGA数据集的SMYD3 mRNA丰度分析RCC患者的DFS (f)和OS (g)，根据TCGA数据集的SMYD3 mRNA丰度分析ccRCC患者的DFS (h)和OS (i)。TCGA：癌症基因组图谱

参考文献：

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3.Taylor MH, Lee CH, Makker V, et al. Phase IB/II Trial of Lenvatinib Plus Pembrolizumab in Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma, Endometrial Cancer, and Other Selected Advanced Solid Tumors. J Clin Oncol. 2020 Apr 10;38(11)

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5.Liu C, Liu L, Wang K, et al. VHL-HIF-2α axis-induced SMYD3 upregulation drives renal cell carcinoma progression via direct trans-activation of EGFR. Oncogene. 2020 Apr 14.