2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读——高再荣教授解析131I治疗篇

由于分化型甲状腺癌（DTC）细胞仍在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的生物学特点，为包括放射性碘在内的DTC诊疗奠定了坚实的基础¹。随着¹³¹Ｉ临床应用经验的累积，DTC术后¹³¹Ｉ治疗理念、治疗手段、随访监测以及评估体系也在不断更新。《2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》）将结合循证学依据以及我国国情，进一步规范、指导我国DTC ¹³¹I治疗。医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院高再荣教授解读《指南》中¹³¹I治疗的要点。

¹³¹I治疗已成为DTC治疗的重要支柱，是手术的必要和有益补充。临床医师应综合各项检测与评估结果，明确治疗目的，合理制定¹³¹I治疗剂量，避免过度治疗或治疗不足。《指南》从¹³¹I治疗适应证与禁忌证、剂量决策、¹³¹I治疗前准备与不良反应处理四个方面多维度阐述DTC的¹³¹I治疗。

表1 DTC ¹³¹I治疗推荐¹

指南推荐：细化治疗目的，给予患者精准分层治疗

解读1：区分治疗目的之间的关系，奠定¹³¹I治疗基础

DTC的¹³¹I治疗可细分为清甲治疗、辅助治疗以及清灶治疗3种治疗目的。需要注意的是，三者之间并非递进关系，而是临床医师综合患者TNM分期、术中所见、术后血清学以及影像学检查结果等因素，通过分析做出的不同治疗目的的选择^1,2。因此，临床医师在制定¹³¹I治疗方案前，应规范、综合地评估患者术后疾病状态，为¹³¹I治疗奠定良好基础。

解读2：多维度评估患者因素，综合制定¹³¹I治疗决策

由于大部分研究认为复发风险低危的患者接受¹³¹I治疗后并不会降低肿瘤复发及死亡风险，《指南》在原则上不推荐低危患者进行¹³¹I治疗。若在低危患者随访过程中，临床医师发现疾病存在的证据、治疗前刺激性甲状腺球蛋白（ps-Tg）可疑升高，可考虑行¹³¹I治疗^1,2。

此外，¹³¹I治疗是改善复发风险高危患者预后的重要方式，《指南》推荐对肉眼可见甲状腺外浸润、癌灶未完全切除或高危复发风险DTC患者行¹³¹I辅助治疗。但对于复发风险中危患者，¹³¹I辅助治疗尚存在争议。对于儿童及青少年这一特殊患者群体，当其肿瘤较大明显侵犯（分期为T3/T4），或伴有广泛颈部淋巴结转移（N1a/N1b），临床医师可考虑常规行¹³¹I辅助治疗，减少疾病复发和转移风险。总体而言，临床医师应充分了解患者治疗意愿，综合评估患者年龄、肿瘤大小以及淋巴结转移数目等因素，权衡不良反应与临床收益，进行¹³¹I治疗决策¹。

解读3：合理进行经验性¹³¹I治疗

经验性¹³¹I治疗不是患者首次治疗的方法。当¹³¹I治疗后血清Tg阳性、¹³¹I全身显像（¹³¹I-WBS）阴性、其他影像学检查阴性，提示患者体内可能存在弥散性微小DTC病灶，临床医师可考虑进行经验性¹³¹I治疗¹。

表2 DTC ¹³¹I治疗剂量推荐

指南推荐：遵循个体化原则制定¹³¹I治疗剂量

解读1：实现精准治疗，避免治疗不足或过度

¹³¹I剂量制定方法大致可分为经验性固定剂量法、器官最大耐受剂量法以及基于病灶吸收剂量的计算剂量法。其中，经验性固定剂量法在临床中应用最为广泛，但由于其未将¹³¹I 代谢动力学、碘摄取个体化差异等因素考虑在内，致使部分患者出现治疗过量或治疗不足^1,2。临床医师应多维度考量临床病理学特征、死亡及复发风险以及实时动态评估结果等因素，综合评估¹³¹I治疗剂量。

解读2：考量多维度因素，酌情增减剂量

目前，《指南》推荐¹³¹I清甲治疗的剂量为1.11~3.70GBq。¹³¹I治疗剂量不能简单依赖术后初始复发风险，当患者残留的甲状腺组织较多、Tg水平较高或伴有其他危险因素时，临医师应酌情增加清甲剂量，以确保¹³¹I清甲疗效¹。

在¹³¹I辅助治疗过程中，由于¹³¹I辅助治疗的对象是DTC细胞，而DTC细胞的摄碘能力一般低于正常甲状腺组织，因此临床医师应给予患者更高剂量的¹³¹I才能达到相同的吸收剂量²。目前，指南推荐¹³¹I辅助治疗的剂量为3.7~5.55GBq¹。

表3 DTC ¹³¹I治疗前准备推荐

指南推荐：完善治疗前准备，确保¹³¹I治疗疗效

解读1：注重rhTSH应用场景

由于DTC细胞仍保留依赖促甲状腺激素（TSH）的生长方式，因此升高TSH有助于残余甲状腺滤泡上皮细胞或DTC细胞碘代谢相关蛋白对¹³¹I的摄取与有机化。注射外源性重组人TSH（rhTSH）是升高TSH的主要方式之一，但目前美国食品药品监督管理局（FDA）与欧洲药监局仅批准rhTSH用于¹³¹I清甲及辅助治疗，尚未批准用于清灶治疗。《指南》推荐仅在特殊情况下将rhTSH应用于清灶治疗¹。

指南推荐：注重¹³¹I治疗中不良反应的预防与处理

解读2：对症治疗，改善患者不良反应

虽然¹³¹I治疗的不良反应发生率较低，不良反应程度可控，但临床医师应在确保¹³¹I治疗疗效的同时注重预防及处理相关不良反应。此外，由于¹³¹I治疗是否增加第二原发肿瘤（SPM）的发生尚存争议，临床医师在制定治疗策略时应平衡¹³¹I治疗的可能获益与SPM发生的潜在风险¹。

表4 ¹³¹I治疗常见不良反应及处理方案^1,2

参考资料

1、中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）［M］.人民卫生出版社

2、¹³¹I治疗分化型甲状腺癌指南(2021版)[J].中华核医学与分子影像杂志,2021,41(04):218-241.