2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—王卓颖教授解析手术治疗篇

外科手术是大多数分化型甲状腺癌（DTC）患者首选的治疗方式，对疾病的预后起到至关重要的作用。明确DTC的手术适应症，规范甲状腺癌的手术方法以及制定合理化、个性化的治疗策略，是手术治疗的关键。《2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南）》（以下简称《指南》）基于循证医学证据，结合中国国情，进一步提升了我国DTC的标准化诊疗水平¹。医脉通特邀上海交通大学医学院附属仁济医院王卓颖教授解读《指南》中手术治疗的内容。

肿瘤能否根治性切除是 DTC患者预后的重要相关因素，也是放射性碘治疗的前提和基础。外科新技术的发展，使得周围脏器的功能和结构保护以及减少或避免手术相关并发症的发生成为手术成功与否的重要判断标准之一。《指南》从甲状腺手术的术前准备、原发肿瘤的初始治疗、淋巴结清扫的初次手术治疗以及局部晚期，持续/复发肿瘤的手术治疗四个方面介绍了DTC的外科手术。

表1：甲状腺癌术前准备

指南推荐：重视临床资料的收集，强调实验室和影像学等辅助检查

解读1：常规超声检查，关注FNA检测

超声检查是目前诊断甲状腺病变的主要影像学手段，大部分结节可以通过超声检查明确良恶性。当仅通过超声检查难以区分良恶性时，要明确结节的性质应进行超声引导下细胞学穿刺检查（FNA）。除了可以明确甲状腺结节的良恶性，避免不必要的手术之外，FNA还可以明确肿瘤的病理类型，以利于制定合理的手术方案。

解读2：把握基因检测，助力精准医学

甲状腺癌基因检测对诊断及预后预测越来越显示出其价值，同时为后续治疗提供指导意义。通过基因检测，可以了解甲状腺癌患者癌症类型、复发风险、恶性程度、预后不良、治疗效果等状况相关的分子生物学信息，从而告知临床医生该患者的个体化基因状况，为医生确诊疾病、制定后续治疗方案提供有价值的参考。因此，在术前准备实验室检查的Ⅱ级推荐中，《指南》新增必要时行基因检测（2A类）。

表2：原发肿瘤的初始治疗

指南推荐：分层分类，个体化治疗

解读1：低危PTMC主动监测，安全适当

在甲状腺乳头状癌的初始治疗Ⅱ级推荐中，《指南》新增对于满足低危甲状腺微小乳头状癌（≤1cm，PTMC）条件的患者，即肿瘤不靠近气管或喉返神经、无临床发现的转移病灶、若行穿刺结果显示非侵袭性的乳头状癌亚型，可以进行主动监测（2A类）²。日本《甲状腺低危微小乳头状癌主动监测适应症和管理策略的共识声明》指出，需要一个适当的多学科团队来准确评估主动监测开始和期间的原发性肿瘤和淋巴结，并与单个患者充分达成共同决定。如果应用得当，低风险PTMC的主动监测是一种安全的管理策略，可提供良好的结果，并以低成本保持生活质量³。

此外，目前还没有足够的循证医学证据证明热消融对低危PTMC的远期有效性以及相对于主动监测的优劣，故不推荐将热消融治疗作为低危PTMC原发病灶初始治疗的常规手段。

解读2：明确腔镜手术原发灶适应症，规范化治疗

甲状腺腔镜手术在美容方面与常规开放式手术相比具有一定的优势，但对手术指征的把握极其关键，对技术条件要求较高。《指南》明确了腔镜手术原发灶适应症：患者有较强美容需求，肿瘤最大径≤3cm，腺叶最大径低于5~6cm，无明显腺外侵犯。腔镜手术有多种术式可供选择，包括经口腔前庭、胸前、腋乳、腋入路和经耳后发迹入路等。

表3：转移颈淋巴结的初次手术

指南推荐：规范实施淋巴结清扫，改善预后

解读1：了解侧颈淋巴结清扫范围，指导手术治疗

甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移，最常见的是Ⅲ区和Ⅳ区，其次为Ⅱ区，再次为Ⅴ区，更为罕见的包括Ⅰ区和咽旁/咽后区域。以往常规侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区、Ⅴ区。近年来，随着对DTC颈侧区淋巴结转移规律的总结和分析，侧颈清扫的范围有缩小趋势，主要的争议在于Ⅱb区和Ⅴ区的清扫指征上4。《指南》明确了侧颈淋巴结的清扫范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、VB区，而清扫ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区是侧颈淋巴结清扫术的最小手术范围。

解读2：cN1b患者腔镜侧颈淋巴结手术，争议中前行

cN1b患者不常规推荐行腔镜手术，但具有强烈美观意愿且经过严格评估与筛选的患者，高水平中心可进行探索尝试。

解读3：明确儿童及青少年甲状腺癌淋巴结清扫要点，优化治疗方案

对于儿童及青少年甲状腺癌，若病灶存在明显腺外侵犯或术前、术中发现中央区淋巴结转移的患儿，应常规行中央区淋巴结清扫。其侧颈淋巴结清扫则参考成人侧颈淋巴结清扫的指征。

表4：局部持续/复发及转移病灶的治疗

指南推荐：多学科综合诊疗，提升生存获益 

解读1：再次手术，需平衡风险与获益

由于再次手术的难度、风险明显增加，所以应由具有丰富临床经验的专科医师进行手术，并始终权衡手术风险和获益，在减少医源性损伤的同时降低肿瘤复发风险和死亡风险。

解读2：多学科协同作战，提倡MDT诊疗

对于累及重要组织结构（气管、食管、颈总动脉、纵隔结构等）的局部晚期持续/复发及转移病灶，提倡MDT术前讨论，需要多学科（甲状腺外科、头颈外科、胸外科、血管外科、耳鼻喉科、整形外科、麻醉科、ICU等）协作共同制定诊疗方案。

参考资料

1. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）［M］.人民卫生出版社

2. ITO Y,MIYAUCHI A, KIHARA M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation [J]. Thyroid. 2014;24(1):27-34.

3. Iwao Sugitani , Yasuhiro Ito , Dai Takeuchi, et al. Indications and Strategy for Active Surveillance of Adult Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Consensus Statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma[J]. Thyroid. 2021;31(2):183-192.

4. 徐震纲，刘绍严，朱一鸣.分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术若干问题[J].中国实用外科杂志.2017;37(9):941-943.