金晶教授：2021局部进展期胃癌放疗现状与进展盘点

胃癌是中国高发的恶性肿瘤之一，发病率和病死率分别居第2位和第3位。在中国，多数胃癌患者诊断时已处于进展期，局部进展期患者即使接受根治性手术切除，预后仍较差。多学科诊疗逐渐成为胃癌治疗的基础，而放疗是其中不可替代的组成部分，并发挥着重要作用。在近日召开的2021 CSCO胃癌专家委员会学术年会上，来自中国医学科学院肿瘤医院深圳分院的金晶教授系统性梳理了2021局部进展期胃癌放疗的现状与进展。

近年来，局部进展期胃癌的治疗模式已从单一手术转变为以手术为主的多学科综合治疗。胃癌围手术期治疗主要指术前新辅助治疗和术后辅助治疗，包括系统性化疗、放疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。其中，辅助化疗对胃癌术后无复发生存时间和总生存时间的改善效应已被多项大规模随机对照临床研究证实。

对于放疗在围手术期治疗的尝试，早期美国INT0116研究证明了在＜D2清扫术的条件下术后放疗的显著获益，确立了放疗在胃癌术后辅助治疗中的地位。但随着D2手术的进展以及韩国ARTIST和ARTIST-2两项研究的阴性结果，胃癌术后放疗的价值现存争议。

1.术后放疗优势人群的选择

通常认为，D2根治术后伴有局部区域复发高危因素的患者，如T4b，安全切缘不足，淋巴结转移较多（N3或LNR＞25%），为术后放疗潜在获益人群，其术后放化疗的作用仍有待探索。国内针对D2/R0术后N3期胃癌患者进行的一项回顾性研究显示，与术后化疗组相比，术后放化疗组的DFS和局部控制优势显著。进一步亚组分析显示，N3a患者可从放化疗中获益。

韩国一项研究分析了D2根治术后N3期患者的复发模式。在整个随访过程中，纳入分析的382例患者的区域复发率为27.5%，低于腹膜转移率（40.6%），但高于远处转移率（23.8%）和局部复发率（9.7%）。这一数据提示，对于D2根治术N3期的患者，其区域复发率仍然较高，或许可从辅助放疗中获益。

2.术前放化疗的研究热点

CROSS研究和POET研究均证实了术前放疗对于胃癌局部控制和预后的显著优势。TOPGEAR中期分析也证实了围手术期化疗联合术前放疗的良好安全性。近些年，ESOPEC研究、CRITICS-II研究、中山大学附属肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院等相继开展了多项前瞻性II/III期研究探索了围手术期化疗联合术前放疗或全新辅助治疗的价值，我们也期待相关结果的出炉。

2020年美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会上公布了一项来自韩国的研究，回顾性分析了全新辅助治疗（TNT）对比新辅助同步放化疗（NCRT）在胃食管结合部癌/胃腺癌患者中的疗效。结果显示，TNT治疗模式较NCRT模式无进展生存期（PFS）显著提升，总生存期（OS）有延长的趋势，未增加毒副反应。

2020 ASTRO年会上另有一项研究在胃食管结合部癌/胃腺癌中对比了术前和术后放化疗的疗效，结果显示，术前较术后放化疗显著提升了R0切除率及OS率，同时毒副反应发生率较低。

3.姑息放疗的价值

对于进展期胃癌术后局部淋巴结复发，回顾性研究表明，挽救性放疗联合全身化疗可能是一种有效的治疗方法，但需要前瞻性研究验证。

此外，姑息性放疗一般针对于晚期患者，可选择性针对部分病灶进行放疗，主要目的是减轻症状，改善患者生活质量，延长生存时间。来自韩国的研究表明，放疗可作为胃癌姑息止血的治疗方式之一，放疗分次可选择5分次。

4.免疫治疗与放疗前景广阔

近年来，免疫治疗不断改变着胃癌治疗的格局，从后线到一线，从晚期到围手术期，免疫治疗在胃癌中的探索不断前移。

BTCRC-ES014-012研究在局部晚期食管腺癌或胃食管结合部腺癌中探索了术前同步放化疗后行R0切除术，随后接受度伐利尤单抗辅助治疗的疗效。结果显示，12个月无复发生存率(RFS)达到79.2%，显示出良好的获益。

Neo-PLANET研究分析了卡瑞利珠单抗联合放化疗在局部晚期近端胃腺癌新辅助治疗中的安全性和有效性，中期分析结果显示，R0 切除率为 91.7%，12 例患者达到病理学完全缓解（ pCR，33.3%），主要病理学缓解（MPR）率为 41.7%。最常见的任何级别的治疗紧急不良事件 (TEAE) 包括淋巴细胞计数减少 (97.2%)、贫血 (88.9%)、白细胞减少 (72.2%) 和反应性毛细血管增生 (69.4%)。该结果支持研究进入下一阶段。

SHARED研究评估了信迪利单抗联合新辅助同步放化疗治疗局部晚期胃癌/胃食管结合部腺癌的疗效。研究共计纳入28例患者，在完成手术切除的19例患者中8例达到pCR（42.1%），14例达到MPR（73.7%），R0切除率达到94.7%，整体治疗显著且安全性可耐受。

总而言之，由于东西方胃癌的生物学行为和治疗模式存在较大差异，放疗在中国及亚洲胃癌患者中的作用有待进一步探索。期待开展更多前瞻性研究以明确胃癌放疗的作用及联合用药的选择，为中国胃癌患者的放疗提供更多的循证医学证据。