郭伟教授：“罕见”靶点不罕见，ALK融合阳性NSCLC的精准检测

导读

间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阳性非小细胞肺癌（NSCLC）是比较罕见但较为凶险独特的肺癌亚型。这类患者的ALK基因往往会与其他基因产生融合，生成ALK融合蛋白，从而促进肿瘤生长，融合基因突变又称为肺癌中的“钻石突变”。近年来，随着ALK酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现和应用，ALK融合基因阳性NSCLC患者的预后获得了明显的改善。选择合适的ALK融合基因检测方法，筛选出适用ALK TKIs的目标人群具有重要临床意义。医脉通特别邀请到山西省肿瘤医院郭伟教授，分享基因检测的重要性和ALK融合基因的检测方法等相关内容。

ALK融合基因检测的重要性，更多的可及药物，更长的生存获益

二十年前，NSCLC治疗主要以手术和放疗为主，内科治疗的作用较小。随着基因组学的发展，NSCLC的治疗迈入个体化精准诊疗时代。NSCLC患者的诊断不仅需要明确病理学类型（如鳞癌或者腺癌），还需要通过基因组测序（大panel或者小panel）明确基因分型指导精准靶向治疗，从而提高患者的疗效和延长生存获益。在NSCLC中，最常见的驱动基因靶点为表皮生长因子受体（EGFR），其中，高达50%的肺腺癌患者携带EGFR突变，针对EGFR突变阳性NSCLC治疗的EGFR酪氨酸酶抑制剂（EGFR TKI）可及性也较高。

另一个常见靶点为ALK融合，其在NSCLC中发生率约为3%～7%，且我国肺癌患者基数大，因此，ALK融合阳性NSCLC患者在临床中并不少见。ALK TKIs可及性较高，在国内已用于临床的ALK TKIs有4种，分别为一代ALK TKI（克唑替尼）和二代ALK TKIs（阿来替尼、塞瑞替尼和恩沙替尼），ALK TKIs的应用显著延长ALK融合阳性晚期NSCLC患者的生存获益。因此，如何合适地筛选出ALK融合阳性NSCLC患者，从而给予这部分患者精准的ALK TKI靶向治疗，获得显著的临床获益，具有重要临床意义。

ALK融合的四大检测手段，各有优劣

目前，我国临床应用中NSCLC ALK融合基因检测方法主要以免疫组织化学法（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、即时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）和二代测序[NGS，基于DNA捕获检测方法（DNA-NGS）或者基于RNA扩增子测序方法（RNA-NGS）]。

VENTANA ALK(D5F3) IHC是中国国家食品药品监督管理总局批准的NSCLC诊断级别ALK检测方法，非 Ventana ALK(D5F3) 抗体IHC 检测仅用于初筛。相较其它检测方法，VENTANA ALK(D5F3) IHC检测具有较明显的经济、快速和简单“二元”判读（即有或无ALK融合）等优势。然而，开展VENTANA ALK(D5F3) IHC检测时，需要谨慎判读非腺癌结果。

其次，FISH是检测NSCLC驱动基因的“金标准”之一，准确性相对较高，但FISH检测结果的判读比较困难，存在假阳性或假阴性的情况。另外，目前医院常用的检测方法RT-PCR只能检测到6个或者8个已知常见ALK融合类型，而ALK基因除了最常见的融合伴侣EML4以外，还有多种融合伴侣，并且，根据断裂位点不同，EML4-ALK也有多种不同的融合形式。相关文献显示，多种特殊ALK融合通过NGS检测。

NGS覆盖面大，可检测未知突变、融合、拷贝数扩增等多种突变类型，获取更多的疾病信息，从而节约检测标本和检测时间，但价格较高，临床推广存在一定的困难。目前，临床常用基于DNA捕获检测方法可能会出现假阴性的情况，导致漏诊；基于RNA扩增子测序方法的检测灵敏度高和特异度高。同时在DNA和RNA上捕获测序的方法阳性率更高，但是成本高。

整体而言，上述四种检测方法均各有优势。ALK融合阳性NSCLC患者通常为比较年轻的腺癌患者，对于这类患者，若用一种ALK融合检测方法未检测到，可选择其他方法检测。

ALK融合基因检测策略优化，以期筛选出更多治疗获益患者

在NSCLC中，不同的突变类型的患者有相应的临床特点。对于EGFR突变阳性晚期NSCLC患者，在2009年以前，临床上发现接受吉非替尼治疗的不吸烟的亚洲女性腺癌患者的疗效较好，这类患者当时被称为优势人群。然而，随着对基因组学了解的深入，发现这类患者的EGFR突变率更高，即EGFR突变阳性晚期NSCLC患者人群。由于基因之间通常存在互斥，出现共突变的概率较低，若基因检测显示EGFR突变阴性，需进一步观察。

ALK融合的存在通常与EGFR/KRAS基因突变互斥（少数情况下存在双驱动基因共存），ALK融合基因阳性患者的临床病理特征通常为年轻患者、从不吸烟或曾吸烟者、腺癌。排除EGFR或KRAS突变的年轻腺癌患者，强烈建议进行ALK融合检测。VENTANAALK（D5F3）IHC进行ALK融合检测为《中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识》推荐优先应用。如上所述，四种NSCLC ALK融合基因检测方法各有优势和劣势。若VENTANAALK（D5F3）IHC未检测到ALK融合，可考虑联合FISH和/或RT⁃PCR和/或NGS多种方法学检测。在经济能力允许的情况下，可采用 NGS方法检测，即一个平台可同时检测多个基因，更快获得检测结果，并且，若同时做DNA-NGS和RNA-NGS检测，可降低假阴性率和漏诊率，从而最大化筛选出ALK融合阳性NSCLC患者。

分型而治，基因检测助力NSCLC精准靶向治疗

在肺癌精准诊疗时代， EGFR TKIs和ALK TKIs药物可及性高；对应靶向治疗使EGFR突变阳性和ALK融合阳性患者生存获益延长（例如阿来替尼治疗ALK融合阳性患者中位无进展生存期高达34.8个月）；EGFR突变阳性和ALK融合阳性患者免疫治疗疗效不佳。上述靶向治疗获益都是针对检测筛选出的晚期EGFR突变/ALK融合阳性NSCLC患者，EGFR突变/ALK融合阴性NSCLC患者无法从对应靶向治疗中获益，因此，通过基因检测筛选出EGFR突变和ALK融合NSCLC患者十分必要。

除了常见的EGFR突变和ALK融合，罕见靶点突变也不容忽视。罕见靶点突变包括EGFR少见突变（如Exon20 S768I、Exon21 L861Q、Exon18 G719X）、ROS1、BRAF V600E、METex14 跳跃、HER2、NTRK和RET融合等。目前，针对这些罕见靶点突变的靶向药物陆续获批上市，如赛沃替尼（MET-14外显子跳跃突变靶向药物）、达拉非尼/曲美替尼（BRAF V600E突变靶向药物）和普拉替尼（RET融合靶向药物）。与ALK融合基因检测方法相比，当前罕见靶点基因检测获批的诊断方法较少。

用于ROS1融合的检测方法包括FISH法、RT-PCR法和NGS法。针对ROS1融合靶向药物有克唑替尼/塞瑞替尼（已经进入国家医保）和恩曲替尼（国内尚未获批），恩曲替尼治疗ROS1阳性NSCLC患者的疗效良好。基于TARTRK-2、STARTRK-1和ALKA-372-001研究结果的疗效汇总分析显示，在53例ROS1阳性NSCLC患者中，77%患者治疗后疾病获得缓解，中位缓解持续时间为24.6个月。另外，NTRK融合为泛瘤肿融合，即除了肺癌之外，其他恶性肿瘤也可能出现NTRK融合，恩曲替尼对于NTRK融合NSCLC患者也有一定的疗效。

在NSCLC中，基因检测并不局限于EGFR突变或者ALK融合。在经济能力允许的情况下，通过大panel NGS获得多项靶点基因的突变信息，根据检测结果指导治疗方案的决策（如靶向治疗联合化疗或者抗血管生成药物），从而提升治疗的疗效和患者生存获益。

总结

ALK融合作为NSCLC常见的一种驱动基因突变，这类患者在临床中并不少见，且晚期ALK融合阳性NSCLC患者可以从ALK TKIs治疗中显著获益，因此ALK融合检测结果准确对患者的筛选和疗效评估具有重要的临床意义。VENTANAALK（D5F3）IHC、FISH、RT-PCR和NGS均可用于ALK检测，且各有优势和劣势。无EGFR或KRAS突变、年轻的、不吸烟的NSCLC腺癌患者更易发生ALK融合。在经济能力允许的情况下，可考虑VENTANAALK（D5F3）IHC筛查的同时，进行NGS的平行检测，获得多项靶点基因的信息，根据检测结果指导下一步治疗。