大咖解“泌”丨叶定伟教授解读《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）》

前列腺癌患者易发生骨转移，且发生时相对隐匿，对于已发生骨转移的初诊前列腺癌患者，中位生存期仅为4~5年。尽管抗肿瘤治疗方法不断改进，仍有超过70%的晚期前列腺癌患者发生骨转移以及骨代谢紊乱引发的骨相关事件（SREs），大大增加了疾病负担。由复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授牵头编撰的《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）》（以下简称“《共识》”）近日发布，为我国前列腺癌骨转移的规范诊疗提供了新的借鉴。为推动前列腺癌骨转移规范化诊疗，我们对《共识》重点内容进行了整理，并特邀叶定伟教授进行重点解读，以飨读者。

《共识》重点内容一览

发病机制

95%前列腺癌骨转移病灶为成骨性病变，5%为混合性病灶，单纯溶骨性转移较为少见。前列腺癌成骨性骨转移表现为病理性的不规则骨小梁数目增加，但同时骨吸收的标志物也增加，表明成骨性改变和溶骨性改变同时存在。

• 成骨性改变

前列腺癌细胞可能分泌增加成骨细胞活性的因子，包括骨形成蛋白（BMPs）、转化生长因子β（TGF-β）、内皮素-1、成纤维细胞生长因子家族等，促进成骨细胞增殖和分化。

• 溶骨性改变

前列腺癌细胞经血行转移进入骨髓，肿瘤细胞因子刺激成骨细胞高表达RANKL（核因子-κB受体活化因子配体，receptor activator of NF-κB ligand），RANKL与破骨细胞表面的RANK（核因子-κB受体活化因子）结合而激活破骨细胞，降解骨基质造成溶骨性改变。骨质溶解释放TGF-β等生长因子，促进前列腺癌细胞生长，形成恶性循环。因此，RANK-RANKL信号通路与前列腺癌骨转移密切相关。

临床表现

前列腺骨转移好发于骨盆，其次为脊柱，颅骨转移者少见，在外周骨中最易转移至股骨。大多数前列腺骨转移患者早期无明显表现，因此容易被忽视。随疾病进展，骨转移灶可引起疼痛、病理性骨折及脊髓压迫等SREs；广泛骨转移的患者可同时伴有疲劳、消瘦、贫血等全身症状；伴有高钙血症的患者可累及全身多系统，如神经系统、心血管系统、胃肠道消化系统、泌尿系统等。

诊断

当患者出现以下情况时，应怀疑是否出现骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症。若初诊的前列腺癌患者Gleason评分≥8分或临床分期≥T3期，也可将其视为骨转移高危人群。此外，前列腺癌骨转移还需要结合病史、症状、体征、影像学检查共同判断，当临床诊断有疑问时可进行活检。

治疗

目前前列腺癌骨转移的治疗包括药物治疗、常规镇痛治疗、外放射放疗、放射性核素、骨外科治疗和微创介入治疗等，其中药物治疗是其最主要的治疗方式。药物治疗又分为针对肿瘤细胞的全身治疗药物和针对骨相关事件的骨保护剂，前者包括内分泌治疗和化疗药物，后者包括双膦酸盐和RANKL抑制剂地舒单抗。

专家视角

大势所趋写《共识》，新环境下的新思索

随着抗肿瘤治疗方法不断改进更新，恶性肿瘤患者的生存期不断延长，近年来针对各个瘤种骨转移的诊疗共识相继发布，此次《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》的发布是大势所趋。就晚期前列腺癌而言，骨转移及SREs是患者在生存期延长以后暴露的比较常见问题。SREs不仅降低患者的生活质量，还增加患者的经济负担和死亡风险。早期诊断可及时预防和治疗SREs，减少或延缓SREs对患者带来的不利影响。随着前列腺癌的治疗药物越来越丰富，骨改良药物也有更多的治疗选择。本次《共识》正是在这样的临床背景下发布，旨在提高临床医生对骨转移治疗的认知，规范前列腺癌骨转移的诊断和治疗，为临床医师提供更为合理的前列腺癌骨转移的多学科诊疗策略，以减少或延缓SREs发生，提高患者生活质量的同时降低其对抗肿瘤治疗的影响，延长患者生存时间。

骨靶向药入《共识》，新时代里的新选择

《共识》涵盖骨转移机制、诊断、治疗等方面，内容全面而细节，结合最新的诊疗进展系统地进行了更新。在治疗方面，去年获批的RANKL抑制剂地舒单抗也写进了《共识》。

地舒单抗是首个精准靶向的RANKL抑制剂，用于预防实体瘤SRE的全人源单克隆抗体，其作用机制独特，靶向RANKL-RANK-OPG轴，通过阻断RANK和RANKL的结合来抑制破骨细胞的活性，减少骨质吸收、促进骨重建、降低骨折的发生率，可谓是真正意义的骨靶向药物。

多项临床研究显示，相比唑来膦酸，地舒单抗可大大减少SREs的发生，同时可极大地延缓SREs的发生。在Ⅲ期临床研究中，地舒单抗组首次SREs发生的中位时间为20.7个月，较唑来膦酸组延长3.6个月(P=0.008)，显著降低SREs首发或再发风险达18%(P=0.008)。此外，地舒单抗还能显著延迟疼痛恶化时间达8.3个月，较唑来膦酸长1.4个月(P=0.02)。

地舒单抗不经肾脏代谢，肾不良反应相对更小，无需监测肾功能和调整剂量；使用方式为皮下注射，相比唑来膦酸使用更方便，进而可提高患者依从性，提升患者的骨健康水平，提高患者的生活质量。

携手共进推《共识》，新背景下的新目标

诊疗规范是一个循序渐进的过程，诊疗技术的更新、治疗手段的丰富会逐渐改变临床实践，但这些都需要一个行业共识去推动、促进。《共识》的发布，可以进一步提高临床医生对最新诊疗进展的认同和认识，在临床中形成规范性诊疗。同时，《共识》可以提高临床医生对前列腺癌骨转移的重视度，尽早进行疾病干预，把疾病对患者的影响最小化。相信随着《共识》的推广，前列腺癌骨转移患者的生活质量能有大幅的提升，期待全国的同行能携手共进，让患者的健康更进一步。

参考文献：

中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会. 前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(10):1016-1026.