Morie A Gertz教授：长期获益，始于动员，普乐沙福强效助力SCT疗法，提高淀粉样变性患者生存获益

为促进国内多发性骨髓瘤临床诊治的发展，对多发性骨髓瘤领域热点问题和临床实践中存在的关键问题进行积极交流，由北京医师协会血液科医师分会和中国医师协会血液科医师分会联合主办的北京医师协会多发性骨髓瘤专业委员会第七届学术会议于2021年12月3-5日在苏州召开。会议邀请了国际和国内多发性骨髓瘤领域的权威专家进行发言，来自梅奥诊所的Morie A Gertz教授就干细胞移植（SCT）在淀粉样变性患者中的应用进行了分享，小编将会议精彩内容整理如下，以飨读者。

Morie A Gertz教授
    明尼苏达州罗彻斯特梅奥诊所内科血液科顾问
    梅奥医学与科学学院医学教授
    美国临床肿瘤学会会员
    美国血液学学会会员
    国际骨髓瘤基金会顾问委员会成员
    国际血液学学会会员
    Acta Haematologica, Amyloid, ClinicalLymphomaand Myeloma, Hematology/Oncology Clinics of North America, Journal of Clinical Oncology,Leukemiaand Lymphoma等核心期刊编委

淀粉样变性是一种浆细胞疾病，可累及全身多个组织器官，引起多器官功能障碍，导致患者死亡。目前治疗手段主要有常规化疗和SCT。SCT治疗可以有效延长淀粉样变性患者的生存期，是目前淀粉样变性最有效的治疗方案之一。

SCT治疗淀粉样变性的过程与干细胞动员

Morie A Gertz教授介绍了在梅奥诊所采用SCT疗法治疗淀粉样变性的过程。首先使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、普乐沙福等药物进行干细胞动员。随后采集干细胞，目标量为3~4×10⁶ CD34/kg，干细胞采集后进行冷冻保存。患者预处理方案通常使用美法仑200mg/m²清除体内的肿瘤细胞，随后进行干细胞输注。

在SCT的整个过程中，干细胞动员是重要环节，直接决定患者能否进行移植，Morie A Gertz教授接下来详细介绍了“梅奥动员方案”。对于目标进行一次SCT的患者来说，外周血pCD34+＞10可进行干细胞采集；对于目标进行多次SCT的患者来说，外周血pCD34+＞20可进行干细胞采集。患者在使用G-CSF动员4天后，如果未达到采集标准，须在当天晚上使用普乐沙福动员，并于第二天早上进行干细胞采集；如果达到采集标准，则在第二天早上使用G-CSF后进行干细胞采集。

干细胞动员过程中，普乐沙福的使用剂量与患者的肾功能有关，如果患者肌酐清除（CrCl）＞50 mL/min，普乐沙福剂量为0.24mg/kg；如果患者CrCl＜50 mL/min，普乐沙福剂量为0.16mg/kg。普乐沙福的最大使用剂量为24mg。G-CSF治疗淀粉样变性的标准剂量为10 ug/kg/d，对于伴有液体潴留的患者，需调整给药次数和单次剂量，每天早晚各一次，每次5 ug/kg。通过G-CSF给药次数和单次剂量的调整，能够降低肾病综合征患者和心力衰竭患者的液体潴留程度。

Morie A Gertz教授随后解读了一篇干细胞动员相关的综述，该综述纳入了9项重要研究，大部分研究在干细胞动员时使用了G-CSF和普乐沙福，仅有一项研究使用了化疗药物和磷酰胺。安全性方面，化疗药物联合G-CSF三级不良事件发生率为26%、磷酰胺联合G-CSF三级不良事件发生率为43%，而G-CSF单药或G-CSF联合普乐沙福严重不良事件发生率更低，安全性更佳。动员效果方面，相比于G-CSF单药动员方案，G-CSF与普乐沙福或磷酰胺的联合动员方案显著增加了血液中CD34+细胞的数量。

SCT治疗淀粉样变性的疗效评估与预后因素

01 脏器缓解

淀粉样变性患者接受SCT治疗后，脏器缓解相比于血液学缓解可能会有延迟，在评估疗效时需要较长的观察时间，中位时间为5~6个月，有些患者可能需要2~3年才能观察到脏器的完全缓解。Morie A Gertz教授分享了一例典型的肾淀粉样变性病例，该患者在移植后100天达到血液学完全缓解（CR），但尿蛋白水平仍显著高于正常值，肾脏未达到缓解。持续观察1年后尿蛋白水平下降50%，2年后几乎恢复至正常水平，肾脏达到CR。

02 死亡率

早期由于患者选择不当，接受SCT治疗的淀粉样变性患者的死亡率约为6~27%，目前通过患者筛选，死亡率已经降低至3%。导致淀粉样变性患者移植后死亡的因素众多，其中占比最高的是心力衰竭，还包括中性粒细胞减少症、感染以及多器官衰竭等。通过多变量分析可知，死亡率的重要预测指标为受累器官的数量和血清肌酐水平。另外，治疗经验丰富的中心能够有效降低死亡率。

03 预后因素

SCT治疗淀粉样变性的预后因素包括：器官受累的数量、脑钠肽（BNP）、血清游离轻链（FLC）、血清白蛋白和碱性磷酸酶等。

器官受累数量越多的患者，其心脏受累的比例越高，预后越差。其中心脏淀粉样变性三期和晚期心脏病患者的预后非常差，不建议进行SCT治疗。BNP显著升高，提示了严重的心力衰竭和心脏舒张功能不良，预后较差。FLC的绝对值高于20mg/dL，一般预后较差；FLC的绝对值低于5mg/dL，通常预后良好。血清白蛋白低于1.5g/dL，提示了移植期间相关肾功能不全的高风险。碱性磷酸酶超过正常值的3倍，移植过程中的肝衰竭风险增加近5%。

另外，预处理时美法仑的剂量对患者预后有一定影响。研究显示，与使用中等剂量（140 mg/m²）美法仑的患者相比，使用高剂量（200mg/m²）美法仑的患者存活率更高。

淀粉样变性治疗方案疗效对比与SCT疗法获益原因分析

目前已有多项研究证实SCT治疗淀粉样变性的疗效优于化疗。在梅奥研究中心早期发表的一篇文献中，将化疗患者与移植患者进行年龄、心脏造影功能、神经受累、肾脏和肝脏等方面的匹配。在病例配对后，比较不同治疗方案的疗效，结果显示SCT治疗免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL）患者的总生存率（OS）高于常规化疗。

淀粉样变性患者能够从SCT疗法中获益，与其疾病特征有一定的相关性。研究显示淀粉样变患者肾脏受累比例为69%、心脏受累比例为51%、肝脏受累比例为60%，淀粉样变患者通常死于终末期肾病、进行性心力衰竭、以及进行性肝衰竭。淀粉样变患者的肿瘤体积非常小，因此导致患者的死亡原因通常是器官功能衰竭，而非肿瘤质量。另外，淀粉样变性患者骨髓浆细胞中位百分比约为7%（范围1-78%），增殖性浆细胞水平较低，对于移植有持久的反应。

总结

干细胞动员是SCT治疗淀粉样变性的重要环节，G-CSF与普乐沙福的联合动员方案在保证安全性的基础上，可以显著增加血液中CD34+细胞的数量，助力移植顺利进行。通过前期患者筛选以及多年临床经验积累，使用SCT治疗的死亡率已显著降低。通过对相关预后因素的分析，可进一步增加患者的生存获益。目前SCT治疗淀粉样变性的疗效与安全性已被多项研究证实优于化疗，未来SCT将会为更多淀粉样变性患者带来长期生存获益。