MMF联合糖皮质激素有望提高初诊ITP患者缓解率

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免疫性血小板减少症（ITP）是一种罕见疾病，成人发病率为2.9/100000人/年。ITP中血小板消耗增加和血小板生成减少是由于抗体和细胞介导的血小板和巨核细胞自身免疫性攻击，涉及自身反应性T和B淋巴细胞失调。ITP可根据病程分为新诊断（＜3个月）、持续（3～12个月）或慢性（＞12个月）。ITP也可分类为原发性或继发性。

成人ITP的一线治疗是大剂量糖皮质激素，但会带来诸如情绪波动、睡眠困难、体重增加、高血压、糖尿病、胃刺激、皮肤变薄、骨质疏松等副反应。另外，大剂量糖皮质激素治疗的另一个问题是反应的异质性，约20%-30%的患者无反应（难治性疾病），大多数有反应的患者在糖皮质激素剂量减少或停止后的某个时间点复发。总体而言，仅接受大剂量糖皮质激素治疗的患者中仅约20%患者能获得长期缓解。霉酚酸酯（MMF）在英国被广泛用作ITP的二线治疗药物，并且比许多替代治疗药物的价格更低。回顾性研究结果表明，MMF作为ITP的二线治疗缓解率为50%-80%。基于此，有研究者开展了一项研究，旨在初诊ITP患者中评估MMF联合糖皮质激素对比单纯糖皮质激素方案的疗效。

研究方法

FLIGHT试验是一项多中心、开放标签、随机、对照临床研究，比较MMF联合糖皮质激素与单纯糖皮质激素作为ITP一线治疗的情况。年龄＞16岁、血小板计数＜30×10⁹/L且临床上需要一线治疗的ITP患者有资格入组。该研究在英国医院的血液科招募并随访患者。患者以1:1的比例随机接受MMF联合糖皮质激素或单用糖皮质激素治疗。MMF治疗6个月后，所有对MMF完全缓解（血小板计数＞100×10⁹/L）的患者的剂量每月减少250 mg，目标是继续使用达到止血（安全）血小板计数的最低剂量(＞30×10⁹/L)，并确保疾病自发缓解的患者不会无限期继续服用药物。FLIGHT试验的主要结局是治疗失败，定义为血小板计数＜30×10⁹/L并开始二线治疗。

研究结果

患者特征

在招募并接受随机分组的123例患者中，3例在接受分配的试验治疗前被排除；生活质量分析共纳入113例患者。该研究的人口统计学和基线变量详见表1。总体平均年龄为54岁（范围为17-87岁），54%的患者为男性，治疗前基线平均血小板计数为7×10⁹/L。年龄＞70岁者占27.5%、＞75岁者占15.8%。两个治疗组之间的患者在年龄＞65岁、非白种人、男性、肥胖和继发性ITP患者分布上存在轻微的组间差异。用于分析治疗失败的随访时间截断为2年，MMF联合治疗组患者的中位随访时间为1.30年，单纯糖皮质激素组的中位随访时间为1.10年。

表1：患者基线特征

主要研究结果

从随机分组至随访结束，共记录了40例治疗失败事件，MMF联合治疗组13例（22%），单纯糖皮质激素组27例（44%）。在Kaplan–Meier图上绘制的至事件时间曲线见图1。使用Cox比例风险模型估计的风险比（HR）为0.41（95% CI，0.21-0.80；P = 0.008）。在排除继发性ITP患者并控制年龄、性别和肥胖的子样本中，校正的HR为0.44（95% CI，0.22-0.86）。涉及整个样本并控制年龄、性别、肥胖和ITP（原发性或继发性）的敏感性分析得到的校正HR为0.40（95% CI，0.20-0.78）。

图1：FLIGHT试验患者主要研究结果

次要研究结果

总体而言，分配至MMF联合治疗组的患者相对于单纯糖皮质激素组的患者具有更高的治疗缓解率（详见表2）。治疗后血小板计数＞100×10⁹/L的患者占比在MMF联合治疗组和单纯糖皮质激素组中分别为91.5%和63.9%；血小板计数＞30×10⁹/L的患者占比在两个治疗组中分别为93.2%和75.4%；治疗无效的患者占比在两个治疗组中分别为6.8%和24.6%。两个治疗组患者在2周时的治疗反应相似，治疗副作用、出血发作和需要补救治疗或住院的发生率也相似（表2）。然而，MMF联合治疗组患者报告的关于身体功能和疲劳的生活质量结果比单纯糖皮质激素组患者差。

表2：FLIGHT试验患者对一线治疗的反应、副作用、出血事件和补救治疗情况

研究结论

在糖皮质激素基础上加用MMF作为ITP的一线治疗，患者具有更高的缓解率，显著降低发展为难治性或复发性ITP的风险，但生活质量有所下降。

参考文献：Charlotte A Bradbury , Julie Pell , Quentin Hill,et al. Mycophenolate Mofetil for First-Line Treatment of Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021 Sep 2;385(10):885-895.