共聚云端，巅峰对话- Usmani教授谈复发MM优化治疗

2021年10月16日，中国医药教育协会血液学专业委员会2021年第三届长城血液论坛盛大召开，大会邀请了美国莱文癌症研究所Saad Z. Usmani教授，中外专家共聚云端，巅峰对话，聚焦多发性骨髓瘤（MM）国际前沿热点，聆听中外学术强音，共享学术盛宴。

首次复发MM患者的优化选择

在华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授的主持下，Saad Z. Usmani教授结合临床实际病例就MM早期复发的优化治疗进行了专题讲座，详细阐述了最新临床实践指南中关于MM首次复发的治疗推荐，重点分享了复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗考虑因素以及如何根据患者特征和临床循证医学证据制定个体化治疗方案。

Saad Z. Usmani教授首先介绍了1例表现为轻度正常细胞性贫血和轻度肾功能不全的75岁女性患者，该患者确诊为R-ISS II期 IgGκ型t(11;14)的MM，经过4个周期的RVd（来那度胺+硼替佐米+地塞米松）诱导治疗后达到了非常好的部分缓解，之后接受了来那度胺维持治疗约1年后停止治疗，1年后出现M蛋白升高及血红蛋白水平下降但无临床症状，重新分期后骨髓瘤FISH结果显示del(17p)和t(11;14)。Saad Z. Usmani教授指出RRMM的治疗需考虑患者、疾病和既往治疗因素来选择方案：

一线硼替佐米不难治的患者，首次复发后依然可以选择基于蛋白酶体抑制剂的治疗。目前大样本III期临床研究ENDEAVOR (Kd vs Vd)、PANORAMA (PanoVd vs Vd)、CASTOR (DVd vs Vd)、OPTIMISSMP (PomVd vs Vd) 均探索了新药联合蛋白酶体抑制剂在RRMM中的应用。其中新一代蛋白酶体抑制剂与硼替佐米在RRMM中头对头比较的ENDEAVOR研究显示，Kd（卡非佐米+地塞米松）方案相比Vd（硼替佐米+地塞米松）方案显著提升无进展生存期（PFS）（18.7个月 vs 9.4个月，P<0.0001），尤其在首次复发患者中，Kd方案对比Vd方案显著改善PFS（22.2个月 vs 10.1个月，P<0.0001）和OS（51.3个月 vs 43.7个月，P=0.0330）。

一线来那度胺不难治的患者，新药联合Rd方案依然是可考虑的选择。目前大样本III期临床研究ASPIRE（KRd vs Rd)、TOURMALINE (IRd vs Rd)、ELOQUENT-2 (Elo-Rd vs Rd)、POLLUX (Dara-Rd vs Rd)均探索了新药联合Rd方案在RRMM中的应用，在ASPIRE研究中，KRd（卡非佐米+来那度胺+地塞米松）可带来中位26.3个月的PFS，显著优于Rd（来那度胺+地塞米松）方案（17.6个月，P=0.0001），对于首次复发的患者，延长了12个月的PFS（29.6个月 vs 17.6个月）

一线硼替佐米和来那度胺不难治的患者，可选择原方案治疗，也可以选择新药联合的三药方案。

一线硼替佐米和来那度胺双难治的患者，尽管大多数III期研究并未入组大量的来那度胺难治的患者，但基于目前的研究数据显示，以泊马度胺或卡非佐米为基础的治疗方案均表现出对来那度胺难治患者的有效性。评估泊马度胺联合低剂量地塞米松与卡非佐米方案的研究（NCT01464034）入组了硼替佐米难治（97%）和来那度胺难治（100%）的患者，表现出了良好的抗肿瘤活性（客观缓解率 [ORR]达50%，中位PFS达7.2个月）；CANDOR研究也纳入了一线蛋白酶体抑制剂难治（30%）和来那度胺难治（33%）的患者，结果显示，DKd（达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松）组的ORR达84%；中位PFS达28.6个月。此外，基于IMWG最新指南推荐，首次复发患者选择的治疗方案也作为来那度胺耐药的患者的治疗方案。DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松）或KRd治疗方案可作为来那度胺耐药患者的一线治疗，PVd（泊马度胺+硼替佐米+地塞米松）、DKd和lsa-Kd（Ixazomib+来那度胺+地塞米松）等可作为备选治疗方案。

Saad Z. Usmani教授表示，患者的初始反应、身体状况、年龄、合并症均为早期复发患者选择及优化治疗方案时需要考虑的因素。随机试验表明，换用下一代药物或新一类药物可获得最佳疗效。对于首次复发的患者，如果复发时疾病进展迅速或症状明显，建议先给予VD-PACE或KD-PACE方案进行挽救治疗后再使用新型治疗方案。对于上述患者，首先选择了继续接受KRd治疗，并在27周期后出现二次复发时选择了DPd（达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松）联合治疗方案。

最后，Saad Z. Usmani教授还介绍了小分子靶向新药在RRMM中的探索，包括XPO-1抑制剂Selinexor和BCl-2抑制剂Venetoclax，其中，Venetoclax联合硼替佐米和地塞米松方案治疗RRMM的ORR为67％，联合卡非佐米和地塞米松方案治疗RRMM的ORR为79%；在一项I期探索中，入组了卡非佐米难治（95%）、泊马度胺难治（81%）和双类药物难治/四重暴露（81%）的复发患者，探索Selinexor联合卡非佐米和地塞米松方案的疗效，≥微小缓解（MR）率、≥部分缓解（PR）率和非常好的部分缓解（VGPR）率分别为71％、48％和14％。

精彩讨论回顾

在中国医学科学院血液病医院邱录贵教授的主持下，与会专家就如何判断一线治疗的MM患者对哪种药物难治以及CAR-T细胞疗法是否能推荐作为二线治疗等问题与Saad Z. Usmani教授深入交换了意见，主要内容如下：

1、如何判断一线治疗的MM患者对哪种药物难治？

Saad Z. Usmani教授提出：

如果患者一线治疗2年或2.5年后进展，则不能判断该患者是一线治疗药物难治，根据IMWG的定义，“难治”是指在末次治疗60天内疾病进展。如果患者服用某类药物三四个月后，不能再继续服用此药或者疾病进展，则患者为该类药物难治的可能性很高，如患者使用三药联合治疗后疾病进展，则表明患者为三药难治。

临床上应该注重骨髓标本取样时的质量，因为这对患者病情的预判非常重要，为减少诊断时的误差，通常建议进行多次骨髓活检或FISH检测。

2、CAR-T细胞疗法是否能推荐作为二线治疗？

Saad Z. Usmani教授表示:

从目前的临床数据来看，CAR-T治疗并不能彻底治愈患者，应合理选择治疗时机。

一般情况下，CAR-T疗法可作为四线选择。

对于高危，首次治疗六个月后复发或者接受自体移植后复发的MM患者，可以尽早行CAR-T治疗。

对于标危或一线治疗后可获得较长PFS的患者不建议提早进行CAR-T治疗。

结语

中外云端对话聚焦MM深入探讨早期复发治疗个体化方案，主题演讲内容丰富，讨论环节精彩纷呈，对话交流意义深刻，让学术跨越了国界。希望通过本次会议的成功召开能够让更多的血液肿瘤患者接受更加规范化的诊疗。

Saad Z. Usmani

Clinical Professor of Medicine, UNC-Chapel Hill School of Medicine 

Chief, Plasma Cell Disorders Division, Levine Cancer Institute, Charlotte, NC

Director, Clinical Research in Hematologic Malignancies

Levine Cancer Institute, Charlotte, NC