2021-12-27 20:00:00来源：医脉通阅读：12次
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全身炎症状态可影响氯氮平的血药浓度，进而造成不良后果。新冠病毒阳性患者体内可能存在强烈的炎症反应，使用氯氮平时需谨慎。
个案报告
患者为白人男性，68岁，罹患分裂情感性障碍双相型，使用氯氮平治疗。躯体病史包括2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病，2010年戒烟。此次因急性膀胱炎入院，使用呋喃妥因治疗。入院时停用氯氮平。
第2天，患者出现气短，给予阿奇霉素/类固醇治疗COPD急性加重。实验室回报新冠阳性，换用地塞米松治疗。当时患者尚不需要吸氧。
第4天，患者出现急性躁狂的表现，医疗团队认为与使用类固醇激素及停用氯氮平有关。请精神科会诊，拟重新启用氯氮平治疗。基线氯氮平血药浓度无从获取。
第4天给予氯氮平12.5mg bid，第6天加量至100mg/d。鉴于患者仍处于激越及躁狂状态，第7天加量至200mg/d，第8天加量至300mg/d，第9天加量至400mg/d。据了解，患者在家使用的剂量为400mg/d。
此外，第6天给予丙戊酸盐 500mg bid；奥氮平p.r.n.改善激越效果欠佳，第9天换为氯丙嗪。第11-12天，患者仍存在激越及自杀观念，第13天查血药浓度后将丙戊酸盐加量至1,500mg/d。患者其他用药还包括布地奈德/福莫特罗、非那雄胺、坦索罗辛、格列吡嗪、甘精胰岛素、氢氯噻嗪、赖诺普利、美托洛尔、羟嗪、辛伐他汀。
此后，患者呼吸状况持续恶化，给予经鼻插管。由于不能维持静脉通路，患者无法接受瑞德西韦治疗。氯氮平400mg/d治疗下，患者出现流涎，对氧气的需求从2L鼻导管发展至非再呼吸面罩100%吸氧。请会诊，评估后发现患者发生了误吸。
患者病情持续恶化，多次实验室检查回报炎症标志物、铁蛋白、C-反应蛋白（CRP）持续升高。呼吸衰竭进行性恶化数天后，患者转为姑息治疗，24小时内死亡。
讨论
既往证据显示，严重炎症可导致细胞因子的释放；后者可抑制CYP1A2同工酶活性，导致氯氮平血药浓度的升高。CRP升高可视为炎症指示物，也可反映氯氮平血药浓度的波动。本病例提示，氯氮平加量需谨慎，宜同时监测CRP及氯氮平血药浓度。
使用氯氮平的患者一旦发生肺炎，则可能是致命的。相比于其他第二代抗精神病药，氯氮平与肺炎的相关性似乎更强。氯氮平与过度流涎及镇静相关，易诱发吸入性肺炎。新冠，全身炎症，以及氯氮平血药浓度升高，均可增加患者发生吸入性肺炎的风险。
尽管目前数据尚有限，但已有研究显示，严重感染可使氯氮平的血药浓度升高至2-3倍。因此，针对存在严重感染的患者，氯氮平或可暂时减量至原先的三分之一至二分之一，炎症改善后缓慢加回原剂量。
此外，骤停氯氮平还可诱发反跳症状，包括胆碱能反跳及精神病恶化；本例患者的激越及精神病也可能与之有关。如果新冠患者的炎症及呼吸症状正在恶化，使用及停用氯氮平时应谨慎评估利弊。
文献索引：Uppalapati S, Karalis P, Cunningham EA. A case of rapid clozapine retitration in a patient with COVID-19 resulting in acute respiratory demise. Prim Care Companion CNS Disord. 2021;23(6):21cr03120.