2021-12-23 17:12:44来源：医脉通阅读：17次
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患者女，45岁，无业，因情绪低落、自杀观念、幻听被收入精神科急性期病房。
5天前，患者刚刚从另一所医院出院，过去12个月内共去过18次急诊；既往病史包括苯二氮䓬使用障碍、阿片使用障碍、边缘型人格障碍、抑郁症；此次入院时正在使用的药物包括氯硝西泮、可乐定、丁丙诺啡、纳洛酮、氟西汀、加巴喷丁、曲唑酮；目前无家可归，且缺乏家庭支持。
此次入院，患者表现出五花八门的怪异行为，治疗团队将其归为以下三类，即紧张症样表现、精神病样症状、癫痫样症状——
患者的紧张症样表现包括：1. 精神运动性迟滞及波动性的缄默，伴情感平淡；2. 住院期间完全缺乏与病友的接触；3. 面部抽搐，用眼睛扮鬼脸，耸肩；4. 作态，静止不动；5. 大汗。上述表现在患者住院期间持续存在，且看上去相当典型，以至于很多医生、护士、工作人员专门开会讨论其紧张症状态，还请过会诊。这些症状导致患者的住院治疗持续近2个月之久。
此外，患者的精神病性症状包括：1. 喃喃自语，似乎正在对某种内在刺激作出回应；2. 思维阻断；3. 患者报告存在幻听。癫痫样症状包括发作性的前后扭头，眼部抖动，但无咬舌行为。外部医生会诊时，患者症状较轻。
疑点
患者的临床相已经相当复杂，而一些微妙的线索则让病情变得更加扑朔迷离——患者的症状可能是有意为之。这一点也得到了多名工作人员及精神科医生的确认：患者的目的似乎是获得苯二氮䓬类药物、住所和食物。
例如，患者反复诉说自己正处于戒断状态，很需要氯硝西泮；每天发药时，患者只服用苯二氮䓬、可乐定、加巴喷丁，拒服其他药物。住院期间，患者如此复杂多样的症状从未干扰或打断其吃饭，与一般的紧张症很不一样。并且，患者并不着急出院，而且似乎很愿意在医院长期生活。
就紧张症样表现而言，如果与患者聊让她感觉不舒服或不感兴趣的话题时，她就会陷入精神运动性迟滞、缄默及“挤眉弄眼”的状态中；随后，患者又会突然从这种状态中跳出来，清晰地说出自己想要表达的急迫问题。患者的精神病样症状也存在类似的规律；例如，患者可能会突然开始或结束自语。利培酮似乎不能改善上述症状。
此外，患者经常出现剧烈的癫痫发作，并在发作后突然站起来，独立走回自己的房间，摆好体位，接受预料之中的劳拉西泮注射。有一次，工作人员亲眼目睹患者往自己的裤子上泼水，以伪装癫痫发作期间的小便失禁。幅度较小的自动症发作时，患者有时一只手臂在摇晃或抽动，但另一只却能稳稳地抓住食物和饮料而不会溅出。
所有参与该患者治疗的医生、个案管理员及工作人员开展了详细的讨论，并专门邀请了本地一名紧张症领域的专家；后者认为，患者可能并未罹患所谓的紧张症。反复进行劳拉西泮激发试验对患者的紧张症样表现及其他症状疗效有限，而且看上去会强化这些症状。
入院2个月后，患者在获得恰当的社会支持及精神科复诊安排后出院，进入一所收容机构。出院后2个月和3个月，患者分别出现在不同城市的两所不同的医院，同样表现为不同寻常的症状，要求医生开药，且两次均为自动离院，其中一次离院时手上还带着静脉输液的针头。
诊断：诈病。
讨论
本例个案的关键在于诈病与紧张症的鉴别。
该患者存在明确的外部动机（苯二氮䓬、住处、食物），行为存在波动性及随情境变化的特点，与目前已知的精神障碍表现存在冲突，对劳拉西泮激发试验无反应；最重要的是，多名工作人员、个案管理员及医生均曾观察到患者的不同寻常之处。综合考虑，最终诊断诈病。
对于临床医生而言，诈病很难诊断，原因包括临床不确定性很高，误诊可能对患者构成危害，担心被视为医疗差错，以及害怕损害医患关系等。然而，持续治疗虚假的症状也存在风险。鉴于苯二氮䓬对此患者无显著疗效，如果继续治疗，下一步可能是电休克治疗；然而，即便开展电休克治疗，也无助于改善患者的诈病行为，还会带来不必要的副作用。
针对此类患者的治疗，除了关注其既往精神疾病史，如抑郁症、物质使用障碍等之外，还应着眼于患者缺乏资源的窘迫状况，包括食物、社会支持及住处。本文作者强调，“诈病”这一诊断本身意味着，针对此类患者的治疗重点将从医学管理转向社会支持及其他精神问题的处理。
文献索引：Wang AY, Rehman UH. An Unusual Presentation of Catatonia-Like Behavior: Differentiating Malingering from Catatonia. Case Rep Psychiatry. 2021 Nov 29;2021:1860757. doi: 10.1155/2021/1860757. PMID: 34881069; PMCID: PMC8648468.