精神病性抑郁的药物治疗：Cochrane系统评价2021版更新

医脉通导读

继2005、2013、2015年后，Cochrane工作组再次围绕精神病性抑郁（PMD）的药物治疗开展了系统评价，共纳入了12项随机对照研究。

一些证据显示，抗抑郁药联用抗精神病药的疗效似乎确实优于单用抗抑郁药（抑郁症状有效率RR 1.42）、单用抗精神病药（RR 1.83）或安慰剂（RR 1.86），优势有统计学意义。单用抗抑郁药或抗精神病药治疗PMD的疗效证据有效。米非司酮的疗效证据尚缺乏。

作者在摘要结论部分指出，针对PMD的研究严重不足，限制了结论的确信度。事实上，2013、2015及2021年更新中，摘要结论部分的第一句话只字未改。

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根据ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻觉或抑郁性木僵，则被视为“伴精神病性症状的抑郁发作”，又称“精神病性抑郁（PMD）”。患者的幻觉及妄想既可能与心境相协调，如以自罪、死亡、虚无为主题；也可能与抑郁心境不协调，如被害、被控制、思维插入等。DSM-IV及DSM-5对PMD的定义与之类似。

与不伴有精神病性症状的抑郁相比，PMD往往意味着病情更严重，致残性更高，治疗中安慰剂效应的可能性低，发作时长更长，以及未来再发PMD的风险更高，有效的治疗因而至关重要。

目前，PMD常用的药物治疗方案为抗抑郁药联合抗精神病药，但这一方案是否真的优于单用抗抑郁药或单用抗精神病药，仍有待进一步评估。此外，其他治疗手段（如米非司酮）的疗效也有必要加以确认。

研究简介

继2005、2013、2015年后，Cochrane工作组再次围绕精神病性抑郁的药物治疗开展了系统评价，全文12月7日发表于Cochrane Database Syst Rev.（影响因子 9.266）。

本项系统评价的主要转归指标为治疗有效率及全因停药率，次要转归包括抑郁的临床治愈率、抑郁症状减分、生活质量、不良事件停药率等。

研究者从3,947篇摘要中筛选出12项随机对照研究，共929名患者。由于研究异质性过高，可开展的meta分析相当有限；并且，入组研究的主要转归为抑郁症状的改善，而非精神病性症状。以下简要介绍研究发现：

有效率：单药治疗 vs. 安慰剂

▶ 单用抗抑郁药与安慰剂无显著差异（RR 8.40, 95% CI 0.50-142.27; 受试者数量 = 27, 研究数量 = 1; 极低确定性证据）。

▶ 单用抗精神病药与安慰剂无显著差异（RR 1.13, 95% CI 0.74-1.73; 受试者数量 = 201, 研究数量 = 2; 极低确定性证据）。

全因停药率：单药治疗 vs. 安慰剂

▶ 单用抗抑郁药与安慰剂无显著差异（RR 1.24, 95% CI 0.34-4.51; 受试者数量 = 27, 研究数量 = 1; 极低确定性证据）。

▶ 单用抗精神病药与安慰剂无显著差异（RR 0.79, 95% CI 0.57-1.08; 受试者数量 = 201, 研究数量 = 2; 极低确定性证据）。

单用抗抑郁药 vs. 单用抗精神病药

▶ 有效率方面，单用抗抑郁药与单用抗精神病药无显著差异（RR 2.09, 95% CI 0.64-6.82; 受试者数量 = 36, 研究数量 = 1; 极低确定性证据）。

▶ 全因停药率方面，单用抗抑郁药与单用抗精神病药无显著差异（RR 1.79, 95% CI 0.18-18.02; 受试者数量 = 36, 研究数量 = 1; 极低确定性证据）。

联用抗抑郁药+抗精神病药 vs. 单药治疗/安慰剂

▶ 低至极低确定性证据显示，联用抗抑郁药+抗精神病药似乎比单用抗抑郁药（RR 1.42, 95% CI 1.11-1.80; 受试者数量 = 245, 研究数量 = 5）、单用抗精神病药（RR 1.83, 95% CI 1.40-2.38; 受试者数量 = 447, 研究数量 = 4）、安慰剂（RR 1.86, 95% CI 1.23-2.82; 受试者数量 = 148, 研究数量 = 2）更有效。

▶ 极低确定性证据显示，联用抗抑郁药+抗精神病药的全因停药率与单用抗抑郁药（RR 0.91, 95% CI 0.55-1.50; 受试者数量 = 245, 研究数量 = 5）、单用抗精神病药（RR 0.79, 95% CI 0.63 - 1.01; 受试者数量 = 447, 研究数量= 4）、安慰剂（RR 0.75, 95% CI 0.48 - 1.18; 受试者数量 = 148, 研究数量 = 2）无显著差异。

此外，针对抑郁严重度自基线的改善、患者的生活质量、不良事件停药率的数据缺乏。探讨米非司酮治疗PMD的随机对照研究无一满足本次系统评价的入组标准。入组研究的偏倚风险很高——无论诊断、随机化及入组隐藏方法、干预措施还是转归标准，不同研究间的差异很大。

结论

作者在摘要结论部分指出，针对PMD的研究严重不足，限制了结论的确信度。事实上，2013、2015及2021年更新中，摘要的结论部分几乎没有变化。

2021年更新

2015年更新

2013年更新

一些证据显示，抗抑郁药联用抗精神病药的疗效似乎确实优于单用抗抑郁药、单用抗精神病药或安慰剂；单药治疗的疗效证据有效；针对米非司酮的疗效证据缺乏。

文献索引：

1. Kruizinga J, Liemburg E, Burger H, Cipriani A, Geddes J, Robertson L, Vogelaar B, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 7;12:CD004044. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub5. PMID: 34875106.

2. Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, Cipriani A, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 30;(7):CD004044. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub4. PMID: 26225902.

3. Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 26;(11):CD004044. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD004044. PMID: 24282034.

4. Wijkstra J, Lijmer J, Balk F, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004044. doi: 10.1002/14651858.CD004044.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD004044. PMID: 16235348.