哪些药物明确不推荐用于双相障碍？——针对29部临床实践指南的分析

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由于种种原因，与循证学证据存在明显冲突的真实世界处方习惯相当常见。例如已有研究重复显示，一些药物治疗某种精神障碍的疗效和/或安全性欠佳；然而，这些药物在临床中仍经常被使用，且无其他相对合理的动机（如，治疗共病，改善副作用），进而挤占了更有可能带来获益的药物的空间。

尽管存在局限性，但指南无疑仍是临床开展循证学治疗的重要工具。基于现有证据，很多双相障碍指南明确给出了不推荐使用的手段，但不同指南的意见并不一致，具体措辞也存在差异。有必要对现有主流指南的相关内容进行全面回顾，得出共性的结论，以指导临床实践。

研究简介

日前，加拿大女王大学Fabiano A. Gomes及其合作者对1994-2020年间发布的、涉及12种语言（中文、捷克语、丹麦语、荷兰语、英语、法语、德语、日语、罗马尼亚语、俄语、西班牙语、瑞典语）的29部双相障碍指南进行了分析，旨在回顾那些因为缺乏疗效证据或存在安全性问题而被指南“不推荐使用”的药物。本项研究近日发表于J Affect Disord.。

尽管具体表述存在差异，包括“应避免使用”“不推荐”“弱/强反对使用”等，有23部（79%）指南提到了至少一种不推荐使用的药物，包括澳洲RANZCP、国际CINP（难治性双相障碍）、德国、加拿大CANMAT/ISBD、国际CINP（双相障碍）、菲律宾、印度、丹麦、中国、法国、捷克、英国NICE、罗马尼亚、瑞典、智利、中国台湾、南非、俄罗斯、西班牙、日本、新加坡、国际WFSBP、美国APA指南。具体而言：

躁狂发作

众多指南不推荐用于躁狂发作的主要是部分抗惊厥剂，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、卡马西平。

例如，15部指南不推荐单药使用拉莫三嗪，1部指南不推荐联用拉莫三嗪与一种心境稳定剂/喹硫平；12部指南不推荐单药使用托吡酯，1部指南不推荐联用托吡酯与一种心境稳定剂；11部指南不推荐使用加巴喷丁（尤其是单药）；2项研究不推荐单药使用卡马西平，6项研究不推荐联用卡马西平和奥氮平/利培酮。

抑郁发作

14部指南不推荐单药使用抗抑郁药。值得注意的是，即便是与心境稳定剂联用，法国指南也不推荐使用抗抑郁药，尤其是针对有混合症状、快速循环或转躁史的患者。

三环类抗抑郁药被提及的频率最高，但也有3部指南专门提到了帕罗西汀（中国、CINP、WFSBP）。如《中国双相障碍防治指南（第二版）》指出：“SSRIs （帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。”

阿立哌唑（12部）、齐拉西酮（10部）及利培酮也被多部指南提及不推荐用于抑郁发作，尤其不建议单药使用。另有多部指南认为，上述药物即便与心境稳定剂联用也不推荐。

维持期治疗

不同指南之间的差异很大，很多抗精神病药（如阿立哌唑、氟哌啶醇、利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮）及一些心境稳定剂均榜上有名。

作者指出，某些指南不推荐使用上述药物的依据并不清楚，但可能与信息过时有关。基于较新的证据，大部分非典型抗精神病药可用于双相障碍的维持治疗。

混合特征

大部分指南未涉及此部分内容，仅3部指南给出了相关建议，如不应单药使用卡马西平，以及避免使用抗抑郁药等。

特殊人群

大量指南反对丙戊酸盐在育龄期及妊娠期女性中的使用。仅一部指南（俄罗斯）允许针对妊娠期患者使用丙戊酸盐，建议剂量低于1,000mg/d，尤其是与其他药物联用和/或孕早期使用时。另有一些指南不建议针对育龄期女性使用托吡酯、加巴喷丁及卡马西平。

针对快速循环患者，一些指南认为抗抑郁药应避免使用，也有零星的指南认为拉莫三嗪不宜用于此类患者。

结论

总体而言，尽管大部分双相指南给出了不推荐使用的治疗手段，但此课题的提升空间仍很大。鉴于临床医师日常工作繁忙，未来的指南更新应考虑发布摘要版及简化版，改进“哪些治疗手段不推荐使用”的表述，并考虑专门设置一个章节，介绍使用这些手段的风险，以及就为何不推荐使用给出清晰的理由。

文献索引：Gomes FA, Cerqueira RO, Lee Y, Mansur RB, Kapczinski F, McIntyre RS, Yatham LN, Berk M, Milev R, Brietzke E. What not to use in bipolar disorders: a systematic review of non-recommended treatments in clinical practice guidelines. J Affect Disord. 2021 Nov 7:S0165-0327(21)01225-8. doi: 10.1016/j.jad.2021.11.007. Epub ahead of print. PMID: 34758372.