2021-11-01 11:48:49来源：医脉通阅读：13次
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抑郁患者的一些症状，如易疲劳、睡眠紊乱、难以集中注意力及体重下降，不仅可能与抑郁本身有关，还可能受到躯体共病、物质滥用、某些药物、年龄等很多因素的影响。这些非特异症状对评估抑郁严重度构成了挑战：即使抑郁本身已经临床治愈，这些不完全从属于抑郁的症状也未必会消失。
如果要评估抗抑郁药的疗效，情况就更复杂了，因为失眠、体重下降等本身就可能是抗抑郁药的副作用，如SSRIs；一些抗组胺效应较强的抗抑郁药，如阿米替林及米氮平，则可能导致睡眠过多及体重增加。
HDRS-17的局限性
人们很早就已经认识到，最常用于评估抗抑郁药疗效的量表，即17项汉密尔顿抑郁量表（HDRS-17），是一种多维度量表。这意味着HDRS-17的总分不能归纳简化为单一的因素，包括抑郁严重度，而是由很多组分构成。
本文作者近期发表的一项研究显示，对于使用5-HT再摄取抑制剂治疗的抑郁患者而言，如果报告了睡眠紊乱、躯体焦虑、消化道症状或性功能障碍方面的不良事件，那么这些患者HDRS相应条目的得分也更高。换言之，抗抑郁药的副作用可能会被误判为抑郁症状，反之亦然。
（背景阅读：抗抑郁药副作用干扰疗效评估？——针对汉密尔顿抑郁量表的新质疑）
另一项meta分析则发现，HDRS-17的单维度子量表，如包含抑郁心境、自责、工作及活动、精神运动性迟滞、精神性焦虑、一般躯体症状六个条目的HDRS-6，用于评估SSRIs疗效时所得到的药物与安慰剂的疗效差异较HDRS-17更大。然而，对于米氮平及一组三环类抗抑郁药（主要为阿米替林）而言，使用HDRS-17时的药物与安慰剂疗效差异更大。
上述发现间接支持了以下观点：从抗抑郁效应量的角度出发，具有较强的镇静及促进食欲效应的抗抑郁药在使用HDRS-17时会“占便宜”，而那些可能导致失眠及体重下降的抗抑郁药则会吃亏。这也与2018年《柳叶刀》抗抑郁药重磅meta分析的结果相吻合，即主要使用HDRS-17（或HDRS-21及HDRS-24）时，阿米替林及米氮平的疗效排名往往很高。
（延伸阅读：柳叶刀重磅研究：哪些抗抑郁药疗效更佳？哪些耐受性更佳？）
如果仅依赖HDRS-17这种多维度量表的总分去评估，有些话题说不清道不明。例如，阿米替林和米氮平针对抑郁核心症状的疗效是否真的优于SSRIs？或者，只是因为HDRS-17对它们更有利？客观地说，改善失眠及提升食欲的确对一些抑郁患者有利，可以进一步带动抑郁总体严重度的改善；然而，困倦及食欲增加也可能对另一些抑郁患者不利。仅使用精度不够的转归指标，如HDRS-17总分，很难厘清上述相关性，也无法得到可以指导临床用药的信息。
另一方面，阿米替林及米氮平的某些效应（如镇静）也常见于非典型抗精神病药，后者常用于增效抗抑郁。联用抗精神病药后，患者的抑郁症状总分往往会快速降低，而抗抑郁药的真实抗抑郁效应可能需要数周甚至数月才能出现。如果只关注多维度量表的总分，我们可能会错失一些有意义的发现，如早期睡眠改善能否预测日后抑郁的改善，以及早期躯体焦虑的恶化能否预测日后抗抑郁疗效不佳。
呼唤单维度量表
近二十年前，Bagby及其合作者即得到结论：HDRS-17在心理测量学及概念上存在缺陷，有必要设立新的抑郁评估标准。他们的建议似乎已经被采纳。例如，与既往使用HDRS-17作为主要转归指标不同，左旋米那普仑及艾司氯胺酮用于申请上市的全部急性期研究均使用蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）作为主要疗效指标。
然而，尽管MADRS在评估抑郁严重度方面可能优于HDRS-17，但从一种多维度量表换为另一个，并没有解决上文提到的问题，也无助于改进老药的证据质量——那些药物的疗效评估几乎都基于HDRS-17。
因此，与其构建更好的多维度量表，我们建议将注意力转向简短的单维度量表，如HDRS-6。此类量表测查起来更快，临床可能也更爱用。未来的随机对照研究也可以使用单维度评估工具作为主要转归指标，而其他简短的单维度量表则可用于评估次要转归指标，具体视研究目的而定。我们认为，此举有助于让研究结果的解读更直观，以及让未来用于比较不同治疗手段的meta分析更有指导意义。
最后，针对那些较老的抗抑郁药的相对疗效，我们也可以回过头重新探讨，而不是仅看HDRS-17总分的减分，因为具体症状的评分已经可以通过公共数据库获得，如Vivli（www.vivli.org）。
文献索引：Hieronymus F , Stergaard S D . Rating, berating or overrating antidepressant efficacy? The case of the Hamilton depression rating scale[J]. European Neuropsychopharmacology, 2021, 52(12):12-14.