2021-10-27 20:00:00来源：医脉通阅读：5次
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2001年，作为一名有着13年工作经验的内科医生，我开启了我的精神科职业生涯。
当时，抑郁患者在我的脑海中都是这样一幅画面：精疲力尽，悲伤，安静。我估计，一般的内科医生很可能都是这么想的。然而，这个画面很快就发生了变化，我开始对抑郁的临床表现感到困惑——
首诊时，大部分抑郁患者的确接近上文中提到的那种状态，但也有很多抑郁患者，主要是年轻人，在开始抗抑郁药治疗后变得烦躁不安、易激惹、激越、冲动。他们变得健谈，诉说自己“内在的伤痛”，思维泉涌，注意力总是不集中。最后，一些人出现了自杀或自伤行为，以逃离这种状态。此外，一些还没有用药的抑郁患者也有类似的表现。
这时候，有的患者家属就会说：“他看着也不抑郁啊，这么精神。”
精神科大夫却说：“不，就是抑郁，够诊断标准了。”
几年后，我接触到了一个概念，叫“抑郁混合状态”（DMX），指患者既有重性抑郁发作，同时也有不够诊断标准的躁狂/轻躁狂症状。最有代表性的DMX定义是，患者在满足诊断标准的重性抑郁发作的基础上，同时存在至少3个躁狂/轻躁狂症状，且后者持续至少1周。此类患者最常见的躁狂/轻躁狂症状包括易激惹、精神运动性激越、随境转移及思维奔逸。
我的困惑也消除了，因为那些不像抑郁的抑郁明显可以用DMX解释。
近日，加拿大心境与焦虑治疗网络（CANMAT）与国际
（背景阅读：双相障碍伴混合特征的药物治疗：2021年CANMAT/ISBD双相障碍推荐要点）
我认为2021年指南非常成功，并且认同其中绝大部分治疗推荐。然而，以下问题有必要加以讨论。
易激惹算不算“相反极症状”？
DSM-5双相障碍伴混合特征的定义引发了很大的争议。DSM-5中，混合表现（mixed presentation）对应“伴混合特征”（with mixed features）的标注，添加在躁狂/轻躁狂/抑郁发作的诊断上，表示患者同时存在≥3个不重叠的相反极情感症状。
对于抑郁伴混合特征而言，易激惹、精神运动性激越、注意分散均被排除在“不重叠的相反极情感症状”之外，原因在于这些症状可以存在于任何一极。然而实际上，上述症状在抑郁伴混合表现的患者中相当常见。如果按照DSM-5的定义，只有4.3%-14.3%的抑郁患者可视为“伴混合特征”；然而如果将上述症状视为不重叠的相反极症状，这一比例则上升至46.7%-61.8%。
2021年指南并未明确说明，哪种分类方法对于临床工作更好。我个人强烈推荐，不完全按照DSM-5的说法，而是将易激惹、精神运动性激越、注意分散也视为不重叠的相反极症状，在评估抑郁伴混合特征时加以考虑。
关乎抗抑郁药的使用
并且，2021年指南不推荐抗抑郁药单药或联合治疗伴混合特征的双相 I 型或 II 型抑郁。2018年指南中，联用SSRI或安非他酮被推荐为双相 I 型纯抑郁的二线治疗，但不推荐用于伴混合特征的双相 I 型抑郁。尽管2018年指南推荐抗抑郁药单药治疗作为双相 II 型纯抑郁的二线及三线治疗，但也指出任何抗抑郁药都应避免用于伴混合特征者。
因此，对于奋战在临床一线的医生而言，到底怎样才算伴混合特征，尤其是易激惹、精神运动性激越、注意力不集中究竟算不算抑郁的相反极症状，就显得非常重要：如果不算，那么完全不建议使用抗抑郁药的患者比例只有10%左右；如果算，这一比例就会陡然上升至50%，很多患者理论上就不应该用抗抑郁药了。
我担心，很多医生还是搞不清“混合特征”究竟是什么样。如果不能形成一个具体的画面，就可能无法给出恰当的治疗。正如2021年指南在“未来的方向”一章中所说，我们亟需使用能反映真实世界医疗机构中的患者体验的术语，更具体地定义混合特征。
文献索引：Takeshima M. Guidelines for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations: Will the updated recommendations help the clinician? Bipolar Disord. 2021 Oct 25. doi: 10.1111/bdi.13147. Epub ahead of print. PMID: 34695273.