临床建议：如何安全减停氯氮平？
2021-10-19 19:31:27来源：医脉通阅读：16次
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此外，如果患者无法耐受氯氮平的一般不良反应，如过度镇静、
问题在于，停用氯氮平并非易事，患者同时面临病情波动及撤药症状的挑战，处理不当则可能发生严重后果。然而，关于临床应如何安全减停氯氮平，目前尚无正式的指导意见。
（延伸阅读：骤停氯氮平进了ICU：三个临床提示）
在这一背景下，伦敦国王学院Graham Blackman及其合作者给出了一系列临床建议，全文10月15日在线发表于Schizophr Bull.。以下简要介绍：
一、氯氮平撤药相关精神病的管理
停用氯氮平可导致精神病性症状急骤出现，发生率可达20%。早期研究中，仅停用氯氮平而未使用新的抗精神病药时，患者精神病性症状的恶化多发生于停药后7-14天内，一些患者的症状严重度甚至超过使用氯氮平之前。
作者的建议如下：
▶ 避免骤停氯氮平，以尽可能降低发生撤药相关精神病的风险。（循证学建议）
▶ 采用双曲线法停用氯氮平（即减量速度先快后慢，以实现相关受体占有率的匀速下降）。（循证学建议）
▶ 择期停用氯氮平时，应通过共同决策，让双曲线法的减量速度在患者能够耐受的范围内。（共识建议）
▶ 如果情况允许，可重新启用氯氮平，而非换用另一种抗精神病药。（循证学建议）
▶ 如果情况不允许重新启用氯氮平，可考虑重新使用既往有效或部分有效的抗精神病药。（循证学建议）
▶ 如果既往使用的抗精神病药均无效，应考虑遵循指南（如Maudsley处方指南）换用一种非典型抗精神病药，并在选药时充分考虑患者个人因素。（循证学建议）
▶ 如果换用另一种抗精神病药，可在考虑潜在药物相互作用的基础上，采用渐进式的交叉换药。（循证学建议）
▶ 如果换用另一种抗精神病药，考虑测定其血药浓度，使其落在治疗窗内。（循证学建议）
▶ 考虑联用具有5-HT受体拮抗效应的抗精神病药，或抗胆碱能药物，以降低反跳性精神病风险。（循证学建议）
二、氯氮平撤药所致胆碱能反跳的管理
骤停或逐渐减停氯氮平时均可发生，包括停用低剂量（如，50mg/d）氯氮平时，总体发生率达50%。大部分情况下，胆碱能反跳发生于停用氯氮平后的数天内，并持续数周；常见精神症状包括激越、
作者的建议如下：
▶ 避免骤停氯氮平，以尽可能降低发生胆碱能反跳症状的风险。（循证学建议）
▶ 考虑使用抗胆碱能药物治疗胆碱能反跳症状。（循证学建议）
▶ 如果情况允许，可重新启用氯氮平，而非换用另一种抗精神病药。（循证学建议）
三、氯氮平撤药所致紧张症的管理
可能与GABA能系统活动低下有关，发生率尚不清楚，主要发生于既往无紧张症病史、使用氯氮平治疗已数年的患者，症状常发生于停用氯氮平后的1周内。紧张症与停用其他抗精神病药无关，但可发生在苯二氮䓬撤药后；目前认为，苯二氮䓬可直接调节GABA能，而长期使用氯氮平可间接导致GABA受体发生适应性变化，降低GABA能活动。
作者的建议如下：
▶ 避免骤停氯氮平，以尽可能降低发生撤药所致紧张症的风险。（共识建议）
▶ 如果情况允许，可重新启用氯氮平。（循证学建议）
▶ 考虑联用苯二氮䓬。（循证学建议）
▶ 如果情况不允许重新启用氯氮平或使用苯二氮䓬，则考虑电
四、氯氮平撤药所致5-HT能撤药症状的管理
骤停或逐渐减停氯氮平时，一些患者可出现5-HT能撤药症状，包括激越、大汗、阵挛、反射亢进等，停用低剂量（如，37.5mg/d）氯氮平时也有报告。氯氮平撤药所致5-HT能撤药症状的发生率及危险因素尚不清楚，无论是否联用5-HT能药物均可发生，症状多发生于停用氯氮平后数天内。其机制尚不明确，可能与5-HT超敏有关。其他有5-HT2A受体拮抗效应的抗精神病药，如阿立哌唑及
作者的建议如下：
▶ 避免骤停氯氮平，以尽可能降低发生5-HT能撤药症状的风险。（共识建议）
▶ 停用一切正在使用的5-HT能药物，并提供支持治疗。（循证学建议）
▶ 针对中重度病例，考虑短期使用
▶ 如果情况允许，可重新启用氯氮平。（共识建议）
附：减停300mg/d氯氮平的双曲线法
简言之，双曲线法要求减药速度先快后慢，以实现受体占有率的匀速下降。上图中，氯氮平的每一步减量大约导致D2受体占有率下降2.5%，其他受体（如，胆碱能及组胺能受体）的情况可能类似。每次减量建议间隔6-12周，但应视患者的具体情况灵活处理。
文献索引：Blackman G, Oloyede E, Horowitz M, Harland R, Taylor D, MacCabe J, McGuire P. Reducing the Risk of Withdrawal Symptoms and Relapse Following Clozapine Discontinuation-Is It Feasible to Develop Evidence-Based Guidelines? Schizophr Bull. 2021 Oct 15:sbab103. doi: 10.1093/schbul/sbab103. Epub ahead of print. PMID: 34651184.