盘点：SSRIs/SNRIs初始疗效不佳时的应对策略

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SSRIs及SNRIs是临床常用的抑郁症一线治疗药物，但超过一半的患者无法在第一轮SSRIs或SNRIs治疗后达到临床治愈（remission）标准。优化剂量及治疗时长后，如果疗效仍然欠佳，可考虑换药或联用增效药物。以下简要盘点拥有循证学证据的换药或增效策略。

需要指出的是，多药联用不仅会增加治疗成本，还会升高药物不良反应及药物间相互作用的风险。因此，联用增效药物应动态权衡利弊，监测不良事件，以提高患者的净获益。

联用第二代抗精神病药

与联用安慰剂相比，抗抑郁药联用第二代抗精神病药可以将临床治愈率提高10%左右。阿立哌唑，依匹哌唑，奥氮平（仅与氟西汀联用），以及喹硫平，均已获得FDA批准用于增效抗抑郁。

表1 FDA批准用于增效抗抑郁的第二代抗精神病药

用于增效抗抑郁时，第二代抗精神病药的起始剂量低于治疗精神分裂症时。应注意此类药物的代谢副作用及锥体外系反应（EPS）风险。

换用或联用“非典型”抗抑郁药

包括SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs之外的抗抑郁药，如安非他酮、米氮平、曲唑酮、维拉唑酮、伏硫西汀。

其中，安非他酮属于DA及NE再摄取抑制剂，米氮平具有肾上腺素能α2受体拮抗效应，曲唑酮具有组胺及肾上腺素能α1受体亲和力，维拉唑酮具有5-HT1A受体部分激动效应，伏硫西汀具有5-HT1A受体激动效应及5-HT3受体拮抗效应。

临床可根据患者偏好、副作用、靶症状换用或联用上述药物，如米氮平可用于改善患者的食欲及睡眠。

联用锂盐

探讨联用锂盐增效抗抑郁的随机双盲安慰剂对照研究很多。Meta分析显示，抗抑郁药联用锂盐（血锂≥0.5 mEq/L）的患者治疗有效的可能性为联用安慰剂者的3倍以上。

联用三碘甲状腺原氨酸（T3）

STAR*D研究的第三阶段包括T3增效治疗；结果显示，针对前两个阶段治疗失败的患者，T3增效治疗的临床治愈率为24.7%。该研究中，T3的平均剂量为45.2µg/d，平均治疗时长为9周。

换用或联用TCAs

表2 FDA批准的TCAs

更换抗抑郁药时可考虑TCAs；此类药物对于共病疼痛的患者尤其有效。

TCAs与SSRIs联用时可能发生药物相互作用，造成TCAs血药浓度升高；TCAs与5-HT能药物联用时，5-HT综合征的风险也可能升高。然而，对于难治性抑郁患者而言，SSRIs联用TCAs的治疗方案或许是合理的。此外，TCAs对心血管系统的影响须加以注意，包括诱发心律失常。

一项meta分析比较了SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）与TCAs（阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、多塞平、丙米嗪、去甲替林）的疗效，发现两类药物的抗抑郁疗效相当，但TCAs患者的脱落率更高。

联用丁螺环酮

丁螺环酮常用于治疗广泛性焦虑障碍（GAD）。一项研究显示，联用丁螺环酮（平均剂量40.9mg/d）增效治疗抑郁症的临床治愈率≥30%。

换用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

由于耐受性不佳、药物相互作用风险及饮食忌口等问题，MAOIs通常不应作为一线或早期抗抑郁治疗手段。一般而言，MAOIs不推荐与SSRIs、SNRIs、TCAs联用，且通常需要洗脱期。

就疗效而言，一项综述发现，MAOIs治疗早期难治性抑郁患者的疗效优于TCAs，但这一优势随着既往治疗失败次数的增加而下降。司来吉兰有透皮贴剂剂型，且6mg剂型无需限制日常饮食。

联用艾司氯胺酮（经鼻给药）

艾司氯胺酮已获FDA批准与抗抑郁药联用治疗难治性抑郁，后者定义为至少2种抗抑郁药足量足疗程治疗失败。每次接受艾司氯胺酮治疗后，患者均需要在有资质的治疗中心留观至少2小时。目前，艾司氯胺酮的适应证已扩展至伴自杀观念/行为的抑郁症。

联用兴奋剂

开放标签研究显示，与抗抑郁药联用时，苯丙胺、哌甲酯、莫达非尼均可有效改善抑郁症状。然而，FDA尚未批准任何一种兴奋剂用于治疗抑郁；并且，此类药物本身即有副作用，属于存在滥用风险的管控物质，且并不一定适合所有患者。

信源：Gemma D. Espejo. Treating major depressive disorder after limited response to an initial agent. Current Psychiatry. 2021 October;20(10):51-53 | doi: 10.12788/cp.0178