边缘型人格障碍门诊用药：二十年变化趋势

医脉通导读

如果以指南推荐作为参照，边缘型人格障碍（BPD）患者的用药仍然偏多。然而，这一状况已经在随着时间的推移而发生明显的变化。

例如对于整个样本而言，苯二氮䓬类药物及第一代抗精神病药（FGAs）的使用在过去二十年内持续呈现显著下降的趋势；心境稳定剂及第二代抗精神病药（SGAs）的使用在2010年后持续下降；抗抑郁药的使用总体变化不明显，但TCAs的使用持续下降（p=0.04）。

对于未共病其他精神障碍的BPD患者而言，平均用药种类从2001-2005年的2.18种下降至2016-2020年的1.28种；使用至少一种精神药物的患者比例从89.3%下降至63%；抗抑郁药、苯二氮䓬、FGAs的使用均呈线性下降趋势。

未来需要开展随机对照研究及自然观察研究，以澄清精神药物在BPD治疗中的角色，尤其是找到其中最有效的药物；减少患者正在使用的药物也应作为相关研究中一个有意义的转归指标。

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了解常见精神障碍用药的变化趋势具有重要的临床及公共卫生意义。2020年，美国康涅狄格大学Taeho Greg Rhee博士及其合作者分析了近二十年来美国双相障碍门诊用药的变化趋势，该研究发表于权威期刊《美国精神病学杂志》。

（背景阅读：双相障碍门诊用药：二十年变化趋势）

边缘型人格障碍（BPD）是一种严重的精神障碍，显著损害社交及职业功能。心理治疗（如辩证行为疗法[DBT]）是BPD的一线推荐治疗手段，然而在实际临床中，无论是否共病其他精神障碍，BPD患者使用甚至联用多种精神药物的现象相当普遍。

鉴于目前尚无一种精神药物正式获批治疗BPD，且精神药物可能造成一系列短期及长期副作用，有必要探讨BPD门诊用药在较长一段时间内的变化趋势，以分析真实世界实践与循证指南之间的差距，并为后续研究指引方向。

研究简介

在这一背景下，一组西班牙研究者开展了一项回顾性自然观察性研究，旨在描述该国BPD门诊用药在过去二十年间的变化趋势，并评估各类精神药物的总体使用情况及其影响因素。该研究近日发表于CNS Drugs。

西班牙巴塞罗那圣十字和圣保罗医院BPD门诊项目是西班牙国家精神卫生服务的一部分，为BPD患者提供免费专科治疗。研究者连续纳入了该项目2001-2020年收治的620名18-55岁患者的病历资料；这些患者的主要诊断均为经由SCID-II及DIB-R确认的BPD，且未共病精神病性障碍、双相障碍、神经系统疾病、智力残疾及严重躯体疾病。

研究者将研究时段进一步分为2001-2005、2006-2010、2011-2015、2016-2020四个时间段，评估了患者在这些时间段内使用抗抑郁药（SSRIs、TCAs、SNRIs）、苯二氮䓬类药物、心境稳定剂（丙戊酸盐、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯等）、抗精神病药（第一代抗精神病药[FGAs]及第二代抗精神病药[SGAs]）的比例，并对用药及联合用药的影响因素进行了分析。具体研究设计详见原始文献。

研究结果

本项研究纳入的620名BPD患者中，88.1%为女性，平均年龄30.4岁（SD 8.0），DIB-R平均总分为7.3分（SD 1.2）；最常见的患者相为“女性，30岁，BPD症状严重度为中度”。75.3%的患者共病至少一种精神障碍（不含精神病性障碍及双相障碍），如物质使用障碍（36.8%）、进食障碍（33.1%）、情感障碍（28.4%）等。

进入该BPD治疗项目时，87.3%的患者正在使用至少一种精神药物，一半的患者联用≥3种精神药物，平均用药种类为2.5种（范围0-8）。74.0%的患者正在使用抗抑郁药，主要为SSRIs；41.1%的患者正在使用心境稳定剂；34.7%的患者正在使用抗精神病药，主要为SGAs。

表1 2001-2020年各个时段使用各类精神药物的患者比例（Pascual JC, et al. 2021）

全部BPD患者

图1 所有BPD患者的用药变化趋势（Pascual JC, et al. 2021）

深蓝，抗抑郁药；红，苯二氮䓬；绿，心境稳定剂；紫，FGAs；浅蓝，SGAs

总体而言，整个BPD患者样本的平均用药种类呈下降趋势，但变化幅度较小。苯二氮䓬（p＜0.0001）及FGAs（p=0.006）的使用持续呈显著下降趋势。2001-2010年间，心境稳定剂及SGAs的使用呈增加趋势，但在2010年后持续下降，尤其是心境稳定剂。抗抑郁药的使用总体变化不明显，但TCAs的使用持续下降（p=0.04）。

使用精神药物者的年龄较未用药者大（30.9 vs. 27.3岁, p=0.0002），共病其他精神障碍的比例更高（77.8% vs. 58.2%; OR 2.5, 95%CI 1.5-4.2），DIB-R总分及分量表得分无显著组间差异。回归模型显示，与BPD患者使用精神药物相关的因素包括年龄、时间段、共病情感障碍/进食障碍；该模型的曲线下面积（AUC）为0.744（95% CI 0.685-0.802）。

联用≥3种精神药物的患者年龄较未联用药者大（31.9 vs. 29.0岁, p < 0.0001），共病其他精神障碍的比例更高（83.2% vs. 67.5%; OR 2.4, 95%CI 1.6-3.6）。回归模型显示，与BPD患者联用≥3种精神药物相关的因素包括年龄、时间段、共病情感障碍/焦虑障碍/进食障碍；该模型的AUC为0.707（95% CI 0.667-0.748）。

未共病其他精神障碍的BPD患者

图2 未共病其他精神障碍的BPD患者的用药变化趋势（Pascual JC, et al. 2021）

深蓝，抗抑郁药；红，苯二氮䓬；绿，心境稳定剂；紫，FGAs；浅蓝，SGAs

一些指南建议，无精神障碍共病的BPD患者应避免使用精神药物。因此，本项研究专门针对153名未共病其他精神障碍的BPD患者进行了分析。

这些患者中，90.2%为女性，平均年龄29.1岁（SD 8.4），DIB-R平均总分为7.2分（SD 1.2）。进入该项目时，78.4%的患者正在使用至少一种精神药物，如抗抑郁药（63.4%，主要为SSRI）、苯二氮䓬（49%）、心境稳定剂（23.5%）、抗精神病药（26.8%，主要为SGAs），平均用药种类为2.0种（SD 1.6）。

与整个样本不同，这些未共病患者的平均用药种类呈显著下降趋势，从2001-2005年的2.18种下降至2016-2020年的1.28种（F=4.56, p=0.004）。使用至少一种精神药物的患者比例也从89.3%下降至63%（p=0.024）。抗抑郁药（p=0.019）、苯二氮䓬（p<0.001）、FGAs（p=0.027）的使用均呈线性下降趋势。

对于未共病精神障碍的BPD患者而言，使用精神药物者的年龄较未用药者大（30.2 vs. 25.1岁, p=0.002），DIB-aff评分稍低（1.8 vs. 2.0, p=0.01）。联用≥3种精神药物的患者年龄较未联用药者大（31 vs. 28.1岁, p=0.046）；两组DIB-R各子量表得分的差异有统计学意义，但无临床意义。

如何解读上述结果？

如果以指南推荐作为参照，BPD患者的用药仍然偏多。然而，这一状况已经在随着时间的推移而发生明显的变化。例如，苯二氮䓬在BPD患者中的使用较前显著减少。

曾有学者指出，BPD患者用药之所以较多，原因可能在于难以接受到专门针对BPD的治疗。接受高强度心理治疗的患者很可能仅需使用较少的药物，这也是公共卫生系统的心理治疗、心理宣教、危机干预、家庭疗法如此重要的原因之一。心理治疗（如DBT）有助于将患者的用药减少至最低限度，痛苦耐受、正念等技能可能至关重要。

SGAs超说明书用于BPD患者的情况相当常见，但这种用法其实缺乏确切证据。遗憾的是，过去十年内针对BPD的随机对照研究数量有所减少，药企似乎也失去了研发新药的兴趣，有赖于其他资金来源的研究进一步确认SGAs针对BPD的疗效。

抗抑郁药在BPD患者中的使用始终较多，且在过去二十年间保持相对稳定。尽管缺乏新的临床研究及营销活动，且有已发表的meta分析对抗抑郁药治疗BPD的疗效提出严重质疑，但抗抑郁药的此种超说明书使用仍很常见。临床的信心可能来自抗抑郁药针对其他很多精神障碍的疗效，而BPD的症状经常与这些精神障碍存在重叠。

（延伸阅读：“边缘型人格障碍”这个名字有问题吗？）

另一方面，指南针对BPD的推荐建议往往缺乏存在感，医生和患者往往都不甚了解。有必要探索新的办法，提升临床对指南中有限的治疗建议的遵照程度，尽可能让患者接受到可靠的治疗。

总之，精神药物超说明书治疗BPD的现象相当常见，很多患者甚至同时使用三种及以上精神药物。未来需要开展随机对照研究及自然观察研究，以澄清精神药物在BPD治疗中的角色，尤其是找到其中最有效的药物；减少患者正在使用的药物也应作为相关研究中一个有意义的转归指标。无论如何，医生、患者、患者家人需要开展更紧密的合作。

文献索引：Pascual JC, Martín-Blanco A, Soler J. Twenty-Year Trends in the Psychopharmacological Treatment of Outpatients with Borderline Personality Disorder: A Cross-Sectional Naturalistic Study in Spain. CNS Drugs. 2021 Sep;35(9):1023-1032. doi: 10.1007/s40263-021-00852-7. Epub 2021 Aug 9. PMID: 34370282.