双相 II 型与单相抑郁症的辅助鉴别——“3法则”了解一下

作者：Henry A. Nasrallah, MD（美国圣路易斯大学医学院，Current Psychiatry主编）

译者：江西省精神卫生中心 郭中孟

双相 II 型障碍的诊断是精神科最常见的挑战之一。双相 II 型障碍经常被误诊为抑郁症（MDD），因为短暂的轻躁狂发作要么没有被充分地追问，要么相当模糊。然而，很多有价值的传记（biographical）线索可以加快双相 II 型障碍的诊断。

Hagop S. Akiskal博士于2021年1月去世。他是国际公认的情感障碍专家，也是我数十年来的挚友。他是人类行为的敏锐观察者，对抑郁患者的“人生故事”进行过深刻的研究。通过“跳出DSM框架”的思考，Akiskal博士第一个认识并编纂了以抑郁为主诉的双相谱系患者的各种行为及传记线索。他在二十世纪七十年代建立的心境障碍门诊被视为美国第一家心境障碍专科门诊；在那里，他仔细探究了患者的生活经历，并提出了一套针对大多数双相 II 型患者的丰富多彩的行为征象。

通过回顾1,000多名就诊时存在抑郁症状并最终确诊为双相 II 型的患者，Akiskal博士强调了这些患者中被他称为“行为激活、浮夸及奢侈”的行为，并将这组颇具特征性的行为称为双相障碍的“软症状谱”。他发现，此时基于DSM的结构化临床访谈等工具往往派不上用场，经常将双相 II 型误诊为抑郁症，导致患者经历多轮失败的抗抑郁药单药治疗，病情迟迟无法改善，失业、人际关系受损甚至自杀的风险升高。

三十多年来，Akiskal博士研发了心境临床数据问卷（MCDQ），旨在将针对抑郁主诉患者的非结构化观察系统化。这一工具将患者理解为一个完整的个体，揭示其在复发性抑郁背景下与发作性“情感增盛”（hyperthymia）相一致的个人和行为特征，从而加速双相 II 型的诊断。这些“社会及行为表型”在单相抑郁患者中很少见到。

通过对很多双相 II 型患者的检查，Akiskal博士在患者的生平及部分近亲中发现了一些行为特质的“三联征”。他还注意到，就气质而言，双相 II 型患者精力旺盛，并亲切地以“活动成瘾者”自居，其中一些人可以达到“工作狂”的程度。

提示潜在双相 II 型的迹象

以下总结了Akiskal博士所描述的提示双相 II 型诊断的生平特征：

说多种语言

在美国，说≥3种语言的人并不多，但在双相 II 型患者中经常可以遇到。

出众

在新闻、媒体、娱乐等需要人际魅力及口才的领域内，双相 II 型患者及其家人经常可以扮演领导角色，并有着优秀的表现。这些都是“情感增盛”气质的常见特征。

创造力

艺术家、诗人、画家、音乐家如果存在抑郁症状，双相 II 型的可能性高于单相抑郁症。

人生动荡不稳或异常丰富

例如，上过三所大学却没能获得学位，或者经常改变职业轨迹或居住城市。一个典型的例子是，一名医学教授不仅同时从事着法律工作，还定期出演歌剧；一名医生拥有三个截然不同的专科的行医执照。

活动成瘾

例如，有的人精力无限，比如一年写三本书的小说家；或者，一个人每天工作12小时而不感到疲惫，但却因抑郁发作而寻求治疗。

多种物质滥用

例如，尼古丁，酒精，兴奋剂，阿片类药物。

共病多种精神障碍

例如，同时罹患三种焦虑障碍（如惊恐发作、社交恐怖、强迫症），或贪食症、季节性抑郁等。

五花八门的享乐或出格行为

例如，强迫性赌博、性瘾、赛车或跳伞。另一个例子是，一名因抑郁就诊的患者曾入店盗窃，有性欲倒错史，还曾因参与暴乱而被捕。

性过度

例如，同时与≥3个人约会或发生性关系，有时甚至在同一天，或一天内数次要求伴侣与其性交。Akiskal博士认为，“性方面的才华”（sexual prowess）可能是一种进化优势，让双相 II 型得以长期存在。

婚姻史

例如，≥3段婚姻；或者，在不同的城市拥有≥2个家庭，但都没有结婚。

衣着浮夸或修饰繁复

例如，穿鲜艳的衣服（尤其是红色），戴≥3枚戒指，或≥3个不同的身体部位有穿环（如，舌环、乳环等）。全身上下布满纹身已不再是“情感增盛”的双相 II 型患者所独有，但有些患者的纹身极其夸张。

Akiskal博士将上述行为线索归纳为“3法则”（the rule of 3），如表1。

表1 Akiskal“3法则”——双相 II 型障碍和抑郁症

显然，并非所有双相 II 型患者都符合“3法则”的所有要求；然而，精神检查的第一项，即外表，就可能带来一些线索，如花里胡哨的衣服、红色的运动鞋、满手的戒指、诡异的染发，以及各种“环”。这些线索可以促使医生进一步询问有关轻躁狂发作及其他个人行为方面的问题，及早确诊双相 II 型，最终改善患者的转归。

就原创性、创造性及临床意义而言，Akiskal博士对精神病学的贡献堪称传奇。“3法则”仅仅是他其中一个有助于识别双相 II 型患者的临床概念之一，而这些概念使得很多患者得以免于误诊单相抑郁，进而接受无效甚至可能恶化病情的治疗。

从转诊至我所在的心境门诊的“难治性”患者来看，美国有数不清的双相 II 型患者（可能数以百万计）被错误地贴上了单相抑郁症的标签，并因此接受了错误的、无效的治疗。这些患者的生活方式及行为可以为他们真正的精神心理疾病提供有价值的临床见解，这将有助于制定正确的治疗计划。

参考文献：

1. Henry A. Nasrallah. Beyond DSM symptoms: Behavioral clues to diagnosing bipolar II disorder. Current Psychiatry. 2021 September;20(9):6-8 | doi:10.12788/cp.0171

2. Akiskal HS. Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the "red sign," the "rule of three" and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord. 2005 Feb;84(2-3):279-90. doi: 10.1016/j.jad.2004.06.002. PMID: 15708427.