术前抗焦虑专家共识：非药物及药物干预

来源：术前抗焦虑的专家共识. 中华麻醉官网. 2021-07-04.  许力（共同执笔人） 罗天元（共同执笔人） 喻田（共同执笔人/负责人）王东信 王振 邓小明 黄宇光

术前焦虑为患者因疾病、住院、麻醉与手术或不明原因的担心而导致的不安或紧张状态，可以表现为急性焦虑发作和慢性、广泛性的焦虑情绪，发生率达25%~80%。术前焦虑可增加术中麻醉药用量、加重术后疼痛、增加术后并发症和死亡率。

幼儿、<30岁的年轻人、女性、受教育程度高、有恶性肿瘤病史的患者，术前焦虑的发生率高。与家人关系疏远、缺少亲友关爱和支持的患者，情感脆弱、缺乏自信、性格内向、多虑、情绪不稳定者，术前存在无助感和自责的患者，经济负担重的患者更易发生术前焦虑。妇产科、美容整形手术患者术前焦虑的发生率较高。患者对全身麻醉的焦虑程度高于局部麻醉。

大多数患者对手术有顾虑和害怕，特别是越临近手术日期，患者心理负担越重，焦虑和恐惧情绪愈明显，甚至坐卧不安、食不甘味、夜不能寐。焦虑主要表现为睡眠障碍、注意力不集中、多汗、乏力、胃部不适、消化不良、头晕等。儿童术前焦虑表现为术前恐惧、躁动不安、深呼吸、全身发抖、哭闹、停止说话或玩耍等，有些儿童会突然出现遗尿、肌肉紧张，甚至试图挣脱医务人员。

术前患者焦虑情绪的发生与患者对手术及麻醉的各种担心密切相关。结合焦虑评定量表各自的特点，以及对患者术前焦虑的评估，除术前宣教外可酌情给予非药物干预或药物干预。

1. 成人

（1）非药物干预

▶ 音乐疗法：音乐干预要依据患者不同的情绪类型，选择与其情绪相吻合的乐曲，通过音乐的熏陶和感染缓解心灵的抑郁之情。适宜的音乐具有安神、镇静作用，能有效地调节其不良情绪，促使身心放松，起到改善心理状态的目的。大量研究证实，音乐疗法可缓解患者术前焦虑。

▶ 心理干预：是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对患者心理活动、担忧或心理问题施加影响，使之朝预期目标变化的过程。增加与医患的沟通，加强术前教育并充分了解患者的心理状况，能够提升心理干预的效果。

▶ 催眠疗法：借助暗示性语言，以消除病理心理和躯体障碍的一种心理治疗方法。这种方法可以通过催眠，将患者诱导进入一种特殊的意识状态，并将医师的言语或动作整合入患者的思维和情感，从而产生抗焦虑效果。

▶ 引导性想象法：是心理疗法的一种，用象征性想象解决潜意识中的心理冲突。治疗时患者处于放松体位，让患者想象进入一个完全放松安全的景象，比如想象减肥手术后的曼妙身姿，想象自信满满的进入手术室，经历成功的麻醉和手术。

▶ 针灸：印堂穴及耳廓处神门穴、心穴、肾穴针灸，被证明能有效减少术前焦虑，与经鼻滴注咪达唑仑的抗焦虑效果相当。

（2）药物干预

理想的术前抗焦虑药应具有可靠的抗焦虑、镇静、遗忘作用，对呼吸循环影响小，易于实施，可促进麻醉诱导顺利进行等特点。

▶ 苯二氮䓬类药物：

① 咪达唑仑：良好的镇静、催眠、抗焦虑和明显的顺行性遗忘作用，可经多种途经给药，起效快、半衰期短，临床较为常用。

② 劳拉西泮：适用于焦虑障碍的治疗或用于缓解焦虑症状及与抑郁症状相关的焦虑的短期治疗，也可用于术前抗焦虑治疗。但有研究显示，术前口服劳拉西泮2.5 mg并不增加焦虑患者的术后满意度，且轻度延长拔管时间，降低早期认知功能恢复率，因此使用受限。

③ 阿普唑仑：术前60-90min口服阿普唑仑0.5mg可减轻术前焦虑，国外有一定应用，但需注意可能导致术后早期精神运动功能的损害。其中，老年人应用有增加术后谵妄发生的可能，需要谨慎。

▶ 普瑞巴林：普瑞巴林为γ-氨基丁酸类似物，具有镇痛、抗痛觉过敏、抗痉挛、抗焦虑等作用。术前一天以及术前1.5h两次分别给予普瑞巴林150mg口服可显著减轻术前焦虑，增加睡眠质量，并有效降低术后疼痛以及镇痛药的使用剂量。

▶ 褪黑素：一项纳入12项随机对照试验的系统评价发现，成年患者手术前50-100min服用褪黑素可以有效减轻术前和术后90min以及6h后的焦虑评分，且目前未见明显的副作用报道。使用剂量通常为3-14mg或0.05-0.2mg/kg口服或舌下含服，部分研究推荐以较小剂量（0.05mg/kg）进行治疗。

2. 儿童

预防和减轻术前焦虑主要在于，要让患儿安静合作地度过与父母的分离期和麻醉诱导期，非药物疗法（如父母陪伴下诱导、周密的术前准备方案、麻醉诱导间趣味化、音乐疗法、针刺等）与药物干预（抗焦虑药物的应用）都被证实发挥一定的改善作用。

（1）非药物干预

▶ 术前准备计划：术前准备计划旨在让儿童和家长提前对手术和麻醉有一定了解，缓解术前紧张情绪，更好地应对即将到来的手术。文献中报道的术前准备计划有很多，如经典的以家庭为中心的儿童术前准备项目，包括术前参观手术室，对父母进行麻醉手术知识宣教，使父母融入到儿童的手术体验中；提前给儿童与父母观看麻醉相关的卡通或视频以引导与教育，给儿童展示麻醉面罩模型等物品，进行流程适应；以简便易行的方式分散儿童注意力等，都被认为可以降低患儿术前焦虑水平。

▶ 父母陪伴下麻醉诱导（parent presence at the induction of anesthesia，PPIA）：麻醉诱导期是儿童及其父母压力最大、焦虑程度最严重的阶段。父母的陪伴可以减轻患儿对手术室陌生环境、陌生医护人员以及静脉穿刺和麻醉诱导等过程的恐惧，并且缓解儿童不良情绪，减少镇静药物的使用，安抚儿童不良行为，使患儿依从性更好。有研究认为，PPIA可降低学龄前儿童应激反应引起的交感肾上腺髓质系统兴奋，减轻兴奋引起的儿茶酚胺大量分泌，有效阻止有害的过强应激反应，对其身心健康发展起到一定保护作用。PPIA需术前对父母进行宣教和培训，例如通过观看视频、阅读手册和参观手术室，让父母充分了解手术室的情况、术前术中和术后可能遇到的状况，使父母在麻醉诱导时积极配合进而使儿童更加安静合作。

然而，父母陪伴下麻醉诱导一直是个有争议的问题。有相关文献荟萃分析发现，麻醉诱导时父母陪伴并没有减少孩子的焦虑。有些研究还发现，家长陪伴会增加儿童的焦虑情绪。很有可能是因为这些家长术前未接受手术相关的信息和培训，家长本身的焦虑情绪影响孩子使患儿更加焦虑。因此，该方案的可行性目前还有待于加强。

▶ 儿童转运方式：患儿在父母陪同下“自驾”玩具车的转运方式是近年兴起的一种非常受欢迎的方式。通常患儿是被放在医院推床上运送到手术室，而多数患儿不喜欢这种方式。当患者被放在推床上时，父母和孩子都表现出明显焦虑。2018年，研究者在2~5岁行先心病矫正术儿童中评价了这一方式。相比传统的推车，玩具车接送的儿童从坐上玩具车到麻醉诱导前的焦虑评分都明显降低，而且缓解麻醉诱导前焦虑的作用与术前口服咪达唑仑效果相当。因此，在学龄前儿童中，“自驾”玩具车的转运方式可作为减轻儿童术前焦虑的一条新途径。

▶ 其它：常用缓解儿童术前焦虑的方式，如分散注意力法，即通过观看视频（电视、手机、Pad等）、儿童等候室的玩具、驾驶小红车、小丑演员的陪伴、互动音乐、针灸印堂穴等，缓解患儿术前焦虑均有一定效果。

（2）药物干预

儿童术前用药品种繁多（苯二氮䓬类、右美托咪定、氯胺酮、芬太尼、可乐定、美索比妥等），用药途径不一（经口、经鼻、直肠、黏膜途径以及肌肉注射和静脉注射等方式) 。

▶ 苯二氮䓬类：口服咪达唑仑（原液和单糖浆冲兑）是减少儿童术前焦虑的有效方法（1~10 岁），也是目前常用的术前用药。剂量从0.25mg/kg~1.00mg/kg（常用0.5mg/kg，最大量不超过15mg），视手术时间长短和儿童焦虑程度而定，也可经鼻给药。使用同时应注意可能显著延长麻醉苏醒时间，以及增加术后不良反应的发生率。

▶ 右美托咪定：选择性较高的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的抗焦虑、镇静及镇痛作用。右美托咪定在对抗机体应激反应的同时不会伴有明显的呼吸抑制。镇静后诱导产生生理样睡眠，患儿可快速觉醒，当与父母分离和麻醉诱导时能表现得更为平静。

目前，推荐采用儿童右美托咪定经鼻腔给药（喷雾或滴鼻），用药后生物利用度约65%（35%~93%）、血浆浓度达峰时间38min（15~60min），常用剂量1~2 μg/kg。右美托咪定可有效减少父母分离时的焦虑，缩短麻醉诱导时间，同时一定程度减少术后镇痛药的需求。与其他经鼻用药相比，几乎无鼻刺激性。

▶ 可乐定：可乐定是咪唑啉衍生物，具有较强的α2肾上腺素能受体激动效应。其脂溶性高，吸收良好，生物利用度75%。其可激动蓝斑核受体，抑制去甲肾上腺素的释放，因而产生较强的镇静作用；脑电图证实可乐定能延长慢波睡眠时相，缩短快波睡眠时相。可乐定对儿童具有术前镇静和抗焦虑作用。但作为术前药，因起效缓慢，儿童口服约30min后起效，需60~90min达峰浓度，而直肠给药需50min可达峰浓度，使临床应用受限。

▶ 口服芬太尼（OTFC）：是一种棒糖制剂，口服15-30min后达峰浓度，药动学显示儿童达峰浓度的时间差异较大，抗焦虑作用有限，且多数儿童会出现明显的面部瘙痒，少数出现呼吸抑制，术后恶心、呕吐发生率增加，因此除非儿童伴有疼痛，OTFC一般不宜常规应用。