【AACP2021】多管齐下，有效管理老年人的睡眠问题

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睡眠问题在老年人群中相当常见。老年失眠的临床表现可能与年轻人的失眠不同，尤其是在老年人罹患神经退行性疾病时。老年人的失眠往往不只是难以入睡及半夜易醒，还可能存在生物节律的改变。此外，用药过多，包括躯体疾病用药，也是老年人睡眠问题的一个常见但容易被忽视的原因。

因此，治疗老年人的睡眠问题应多管齐下，同时关注到上述多个方面，而不仅仅是处方“睡觉药”，然后不断加量。

美国临床精神科医师学会（AACP）2021年线上年会中，维克森林大学浸信会医学中心Ruth M. Benca博士围绕老年人睡眠问题的管理分享了观点。

行为干预是基础，药物治疗是辅助

睡眠显著影响老年人的生活质量及健康转归。然而，老年人的睡眠问题应如何治疗，目前清晰明了的指导意见并不多。

“老年失眠不应该怎么治，我们知道的已经不少了。然而，我们应该做些什么，这方面的信息反而没那么多。”

Benca博士指出，行为治疗非常重要，因为睡眠质量经常受到白天活动的影响，如锻炼及光线暴露，而这些因素都可以并且应该通过行为治疗加以干预。药物应作为行为干预的辅助治疗手段，而且应选择那些已被验证好处大于坏处的药物。

美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市的助眠药中，很多应禁用或慎用于老年人。美国老年医学会（AGS）发布的老年人潜在不适当用药的Beers标准列出了一系列有潜在风险的药物；排除这些药物之后，剩下的药物已经不多了，包括褪黑素受体激动剂雷美替胺，低剂量三环类抗抑郁药多塞平，以及双重食欲素受体拮抗剂等。

其他一些临床常用药，包括苯二氮䓬及“Z药”，可导致遗忘、意识模糊、精神运动异常等一系列问题。由于存在上述安全性顾虑，这些药物原则上不建议使用。

不仅要会加药，更要会减药

睡眠紊乱本身也可能是老年人用药过多的结果。即便只是一种简单的利尿剂，也可能导致老年人频繁起夜而无法安眠。降压药，以及可能影响中枢神经系统的药物如抗抑郁药，也可能干扰睡眠。

“我曾经有一个病人，吃降压药出现了可怕的梦境和梦魇。所以说，可能对睡眠产生不利影响的药物能列一个很长的名单。”Benca博士指出。

临床往往倾向于加药而不是减药，导致患者的药物治疗方案越来越复杂。“我们经常能遇到这种情况：你开了一种药，确实有效，但出现了副作用；你又开了第二种药，总算把第一种药的副作用压住了，然后发现第二个药也有自己的副作用……药就越堆越多了。”

“所以说，如果一名病人正在吃某种药，尤其是为了改善睡眠之类，但效果不太好，我们就得想想怎么把它缓慢地停掉。即便是老年人吃助眠药，睡眠确实比之前好了一些，有时候我们也得试着减量、完全停用或替换成副作用小一些的药物。”

Benca博士建议，细致地采集老年人睡眠问题的病史，确定睡眠问题是何时出现的，以及睡眠问题的出现是否与加药或换药存在时间上的关联。另一方面，回顾患者当前正在使用的药物，看看用这些药物的目的是什么，是否已经达到。“加药之前，我们需要先把那些没有解决问题的药物拿掉。”

正视问题，积极解决

另一个挑战在于，医生经常不愿意去探寻患者的睡眠问题，即便这些问题在老年人中很常见。一些医生不愿意给老年人开“睡觉药”，对行为治疗也不太熟悉。

“对于很多医生而言，讨论睡眠问题相当于打开了潘多拉的盒子，不好收场。大部分医生都接受过培训：这也不能用，那也不能用……然而，能做什么，应该做什么，我们反而没那么熟悉。”

如果自己尝试治疗失眠未果，或怀疑患者存在运动障碍或原发性睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停，则应将患者转诊至睡眠医学科。

真实世界中，也有一些患者长期使用助眠药，但状况看起来还不错。针对这些患者，Benca博士强调，应找到短效助眠药的最低有效剂量，并至少每六个月监测一次。

信源：Managing Sleep Problems in Older Adults - Medscape - Aug 20, 2021.