2021-08-05 19:40:05来源：医脉通阅读：17次
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失眠是一类常见的睡眠障碍，造成了严重的公共卫生负担。一般人群中，大约三分之一经历过失眠，10%-15%达到慢性失眠的标准。新冠疫情诱发或加剧了一些人的睡眠问题——新数据显示，疫情爆发以来，“睡觉药”的处方增加了14.8%。
失眠绝不仅仅是“睡不好”或“第二天没精神”。失眠对生活质量影响很大，而且与认知受损、功能水平下降、情绪健康恶化及严重躯体疾病相关。过去二十年间的流行病学证据表明，失眠与高血压、冠心病、心衰等心血管疾病的发病及死亡显著相关；与之类似，失眠也与焦虑、抑郁、酒瘾风险的升高显著相关，对精神健康造成不利影响。
目前，关于失眠管理的指南及推荐建议并不少，但大部分文献并没有区分未经治疗的普通失眠及呈现出一定难治性特征的失眠。随机对照研究显示，认知行为疗法（CBT）和/或药物治疗失眠的有效率为50%-75%，但这些研究很少持续超过12个月。治疗有效的患者中，至少四分之一会在一年内复发；相比于接受心理治疗的患者，使用镇静助眠药者的复发风险甚至更高。并且，大部分探讨失眠治疗的研究排除了存在严重共病或既往治疗失败过的患者，而这些患者在临床中绝不鲜见。
难治性失眠为何难以定义？
DSM-5发布前，失眠包括多种情况，如原发性的失眠，继发于其他疾病（如躯体及精神障碍）的失眠，以及继发于药物或毒品使用的失眠。这种分类方法建立在一种观点之上，即只要恰当地治疗共病之类，失眠就能随之改善。然而临床研究显示，事情并没有那么简单：基线存在失眠的患者中，近71%在随访中持续报告失眠；2年后，这一比例仍超过50%。
目前，“难治性失眠”并无标准定义。针对那些接受充分治疗后仍持续存在失眠症状的人，无论是美国睡眠医学学会指南还是欧洲失眠诊疗指南，都没有给出一个独立的定义。临床研究中，这种情况也有很多名字，如治疗抵抗性失眠、难治性失眠、残留失眠、持续性失眠等。这些概念通常可以互换，但细究起来并非如此。
例如，“残留失眠”或“持续性失眠”也可以理解为另一种情况，即有效治疗潜在共病（如抑郁）后，患者仍持续存在失眠症状；这种情况下，患者可能并未接受真正意义上的针对失眠的治疗，其含义与“治了但治不好”的失眠明显不同。
难治性失眠难以定义的第二个原因在于，CBT及药物理论上均可有效治疗失眠，至少是在短期内，而其中一种方式治疗失败并不意味着另一种方式也无效。因此，怎样治疗无效才算难治性，两种治疗方式“先后上”，还是“一起上”，存在不确定性。
此外，其他难治性精神障碍，如难治性精神分裂症及难治性抑郁，往往对药物治疗存在“足疗程”的要求，即用药至少多长时间后才可判定治疗失败。有的药物难治性失眠标准纳入了一条时间要求，即“使用助眠药至少3-6个月”，而接受CBT治疗的患者则并无类似的时间要求。那么，心理治疗的时长和/或次数是否也应纳入考虑？
目前，市面上已有多种用于评估失眠症状及其严重度的自评量表，其设计也有解读失眠病因的意图，而选择恰当的评估工具对于确定难治性至关重要。一些睡眠评估工具尚未接受充分的心理测量学测试，尤其是反应度及可解释性。考虑到很多时候评估失眠“难治”的工具并非专门针对失眠的量表，不同治疗方式之间的比较也需要谨慎解读。
关于难治性失眠的长期预后，现有研究报告不多。然而，无论是持续性失眠，残留失眠，还是难治性失眠，均与生活质量低下及抑郁复发风险升高相关。为了推进失眠的精准治疗，如适时选用二三线药物，解除或减轻久治不愈的失眠患者的痛苦，给予难治性失眠一个确切的“名分”可能是必需的。
文献索引：Morohunfolu E. Akinnusi MD, MBA , Ali A. El-Solh MD, MPH, TREATMENT-RESISTANT INSOMNIA: A COMMON UNDEFINED CONDITION, The American Journal of Medicine (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.06.043