为什么双相障碍的治疗经常“无视”证据和推荐？

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优先使用已经被证明有效的药物，避免使用未展现出疗效或可能有害的药物，是开展循证学药物治疗的要求之一。然而，证据与实践往往存在脱节，如双相障碍的药物治疗。

一个突出的反面案例，是单用抗抑郁药“对症治疗”双相抑郁。近年来，这一趋势不仅没有减轻，反而较前加剧——美国一项大规模调查显示，含未联用心境稳定剂的抗抑郁药处方的双相障碍门诊比例呈升高趋势，由1997-2000年的17.9%增加至2013-2016年的40.9%（aOR=2.88, 95% CI=2.06-4.03）。

（延伸阅读：双相障碍门诊用药：二十年变化趋势）

另一个例子是，托吡酯和加巴喷丁长期被视为心境稳定剂，并用于治疗双相障碍。然而，这种做法仅基于一些初步数据，以及“抗癫痫药都能治双相”的朴素想法。尽管已有随机对照研究显示，托吡酯和加巴喷丁无助于改善心境发作的核心症状，但在研究发表后相当长的一段时间内，这两种药物仍在双相障碍的治疗中拥有自己的位置。

临床有时为什么会无视证据和建议，持续使用缺乏足够疗效证据的治疗手段？以下简要分析：

一、可参考的信息不够？

指南是精神科临床实践的重要参考之一。尽管一些影响力很大的双相指南，如2018年更新的CANMAT/ISBD指南，明确反对使用某些疗效证据为阴性的治疗方式（表1），但其他大部分指南仅指出了“哪些治疗建议用”，而未明确指出“哪些治疗不应使用”。

此外，文献中一些常见的模糊措辞，如“反对使用该药的证据”“该药临床应用广泛”等，很容易让医生感到困惑：“到底能不能用？”

表1 CANMAT/ISBD指南不推荐使用的治疗手段

为改变这一状况，有必要在充分回顾证据的基础上，提升指南表述的清晰度，将阴性证据及不推荐使用的建议更明确、更直接地传递给医生，并反映在临床实践中。

二、药品营销威力太大？

医生与药企及其代表的关系可影响处方习惯，这一因素可能与非理性的处方模式有关。遗憾的是，药企的营销投入并不总是与产品学术证据的效力相关。

例如，一些药物基于存在方法学局限性的研究加以营销，其初步疗效证据并未得到复制；另一些药物已经进入临床，但反对其使用的证据在专家顾问会、卫星会、医学继续教育中得到探讨的机会往往少得多，除非有很强的理由让医生换用另一种新药。

三、医生自己的原因？

医生的行为很复杂，无法简单地用信息上的差异加以解释。医生通常会将自己的经验及同行的观点整合进入处方习惯中，但也有一些医生我行我素，系统性地选择那些并非最流行或最符合循证学原则的治疗手段。同行之间的评审可能有助于改善这种倾向，应鼓励开展此类结构化的探讨。

第二，一些无效的药物常被视为“安全”，进而被长期使用。对疗效的错误感知也可能造成类似的结果。

第三，其他科室已经探讨过“愿望偏差”（wish bias）这一概念，即人们倾向于让证据服务于自己的世界观——“事情就应该是这样的”。这种偏差会扭曲我们解读文献的方式，以及我们如何将文献中的信息转化进入临床工作。希望自己开的药有效是人之常情，但希望与“愿望偏差”可能只有一步之遥。

四、双相这个病太复杂？

双相障碍的治疗经常颇具挑战性，令人挫败。目前已经知道，某些抗癫痫药及非典型抗精神病药可以治疗不同类型的心境发作；如果“其他同类药物也有效”，就相当于弹药库得到了扩充，很有吸引力。

例如，丙戊酸盐能治双相躁狂，拉莫三嗪能治双相抑郁，很容易给人一种感觉：所有抗癫痫药都能治双相。与之类似，既然某些抗精神病药能治双相抑郁，那么其他抗精神病药也应该有效，但事实并非如此。

并且，很多双相患者对现有治疗反应不佳。遇到此类情况，医生可能会出于个人想法、经验或作用机制联用某些药物，即便缺乏证据。例如，“耐受性良好”或“无需监测血药浓度”可能是选择某些治疗手段的决定性因素，进而导致上述方面存在明显缺陷的传统药物被弃用，如锂盐、丙戊酸盐及某些抗精神病药。

最后，由于治疗手段实在有限，一些患者会在多轮治疗后陷入无药可用的境地。此时，即便是很理智的医生，往往也会尝试一些缺乏证据的药物，总强于让患者持续受到疾病的困扰。这种情况下，知情同意及同行评价应作为必要的保护措施。

本文作者建议，临床干预及观察性研究应纳入范围更广的双相患者，以更好地反映精神科日常工作中可能遇到的形形色色的患者，并指导临床实践。

结语

双相障碍的治疗方案中常常会有不推荐甚至禁用的药物，讨论这一话题有助于指导不同层面上的行动，包括但不限于：

▲ 不应“报喜不报忧”，而应补齐治疗拼图的另一块，即文献中反对使用的药物。

▲ 临床指南应更明确地指出，哪些治疗手段不建议使用。

▲ 划清学术推广及商业营销的界线。

▲ 进一步研究影响精神科医生处方行为的因素。

然而，最重要的一点是：我们需要进一步了解自己的处方习惯，以及那些可有可无的治疗手段的成本。

文献索引：Gomes FA, Milev R, Yatham LN, Berk  M, Brietzke E. Why do medications with little or no efficacy continue to be prescribed in the management of patients with bipolar disorder? Bipolar Disord. 2021;00:1–3. https://doi.org/10.1111/bdi.13114