基于副作用选择抗精神病药，践行"首先不伤害"原则

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澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）是全球知名的精神医学机构，曾发布一系列有影响力的临床实践指南，如：

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RANZCP上一版精神分裂症临床实践指南发布于2016年，距今已有五年，或许也有必要进行更新。

基于副作用选药

及早使用抗精神病药是精神分裂症治疗的重要内容。然而，现有指南尽管围绕抗精神病药的选择给出了指导，但总体上比较笼统；除了部分指南建议避免将奥氮平作为一线药物（原因在于代谢副作用），以及建议将氯氮平用于难治性患者之外，其他第二代抗精神病药的地位并无显著差异。

本文作者认为，可以将RANZCP精神分裂症指南修订作为契机，讨论未来的指南在指导抗精神病药的选择时是否有可能更具体。

表1 不同主流指南针对抗精神病药选择的建议（English T. 2021）

FGA，第一代抗精神病药；SGA，第二代抗精神病药；RANZCP，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会；APA，美国精神医学学会；BAP，英国精神药理学会；CPA，加拿大精神医学学会；MPG，Maudsley处方指南；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所；TMAP，得克萨斯精神疾病系列药物治疗流程；WFSBP，世界生物精神病学会联合会

在这一背景下，本文作者对全球主流精神分裂症指南进行了回顾，并重点关注了有关抗精神病药选择的内容，汇总如表1。可以很明显地看出，指南之间存在差异，其中一些较另一些具体得多。

2019年，Huhn等开展了一项重要的网络meta分析，比较了32种口服抗精神病药针对多次发作精神分裂症患者的疗效及可接受度。作者的结论是，不同抗精神病药的疗效存在一定差异，但达不到泾渭分明的程度；相比之下，副作用的差异则明显得多。

（背景阅读：柳叶刀重磅meta分析：32种口服抗精神病药的相对疗效及耐受性）

与之类似，2020年，Pillinger等比较了18种抗精神病药对代谢指标的影响，发现不同药物之间的差异很大，其中氯氮平和奥氮平的代谢风险较其他药物更高。作者指出，指南应基于这些结果进行更新。

参考上述发现，本文作者建议，新版RANZCP精神分裂症指南或许可以基于治疗风险及副作用，细化有关抗精神病药选择的推荐。尤其是考虑到业界愈发关注精神分裂症的早期干预，使得很多患者会长期暴露于抗精神病药，以及年轻患者可能更容易出现药物副作用，上述观点就显得更加重要。以三类常见副作用为例：

迟发性运动障碍

迟发性运动障碍（TD）主要表现为异常的不自主运动，具有潜在不可逆性，显著损害患者的功能水平及生活质量。2018年的一项meta分析中，Carbon等比较了第一代及第二代抗精神病药治疗诱发TD的风险。结果显示，第二代抗精神病药的风险显著低于一代药物，而奥氮平和阿立哌唑似乎优于氯氮平之外的第二代抗精神病药。

上市更晚的D2/D3受体部分激动剂（依匹哌唑及卡利拉嗪）并未被纳入该项研究。然而，考虑到此类药物可能不导致突触后D2受体上调，其诱发TD的风险或许也比较低。D2受体上调被视为TD发生的机制之一。

代谢综合征

很多抗精神病药可导致代谢指标异常及体重增加，尤其是第二代抗精神病药。如上所述，常用抗精神病药中，氯氮平和奥氮平增加体重的效应最显著，阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮对体重的影响较小。

体重增加常被作为代谢副作用的外在指示物，不仅常常困扰患者，还会带来其他一系列躯体疾病。对于首发年轻患者而言，体重增加会影响体象及自尊，故尤其需要关注。

血泌乳素升高

血泌乳素升高可带来一系列令患者痛苦的问题，包括溢乳、性功能障碍、不孕不育、骨密度下降等，还有可能与乳腺癌风险升高相关。与其他副作用类似，不同抗精神病药对血泌乳素水平的影响差异很大。第二代抗精神病药中，利培酮和帕利哌酮诱发血泌乳素升高的风险最高，而奥氮平、阿塞那平、鲁拉西酮等则相对温和。

此外，还有很多副作用需要在选择抗精神病药时加以考虑，不同患者的关注点也各不相同。了解患者主观上更在意哪些副作用，对于选药而言非常重要。然而，来自文献及临床实践的信息显示，把握好上述三大副作用，就能帮助患者避免非常多的痛苦及疾病负担，提高治疗依从性。

在RANZCP精神分裂症指南即将修订的大背景下，本文作者认为，明确强调“首先，不伤害”原则的时机已经成熟。希望其他同仁参与该讨论，并为这一进程做出贡献。

文献索引：English T, Castle D. Treating schizophrenia: Should we emphasise 'first do no harm'? Aust N Z J Psychiatry. 2021 Jun 18:48674211025696. doi: 10.1177/00048674211025696. Epub ahead of print. PMID: 34144645.