抗抑郁药用于双相 II 型患者的是与非

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双相障碍 II 型（BD-II）患者多表现为显著的、经常较为持久的抑郁状态，伴有周期性的、短暂的轻躁狂发作，疾病负担沉重，功能损害突出，自杀率高。

过去二十年间，针对抗抑郁药应用于双相障碍患者的关注越来越多。很多学者认为，抗抑郁药治疗双相抑郁可能无效，且具有潜在的危害，如升高自杀风险、导致心境转躁或转为混合发作、诱发快速循环。然而，有关抗抑郁药治疗双相障碍的获益及危害的证据均很有限，且很多证据存在方法学缺陷，因为双相抑郁经常被列入临床研究的排除标准。

抗抑郁药并非洪水猛兽

2013年，国际双相障碍学会（ISBD）工作组围绕抗抑郁药治疗双相障碍给出了一些建议，其中一个基本原则是避免单药使用。此外，如果患者既往对抗抑郁药反应良好，则可以在现有治疗的基础上联用抗抑郁药；然而，如果患者存在躁狂症状、精神运动性激越、快速循环或既往治疗中出现过转躁，则应避免使用抗抑郁药。

至于维持治疗，只有在患者停用抗抑郁药后复发时才考虑使用。尽管如此，抗抑郁药仍是临床最常用的双相抑郁治疗药物。

如今，争论仍在继续。然而，学者已经不再纠结于“双相障碍患者能不能用抗抑郁药”这一问题，而是转而探讨以下课题，即哪些双相患者能从抗抑郁药治疗中受益，哪些患者又可能受害。

对于双相 II 型患者而言，上述讨论可能尤其有意义——相比于双相 I 型患者，双相 II 型患者抑郁发作更频繁，持续时间更长，自杀未遂风险也更高。有学者认为，双相 II 型患者使用抗抑郁药的收益风险比高于双相 I 型，可以安全地使用，至少是在短期内。

如证据显示，双相 I 型患者如果转躁，转为躁狂或轻躁狂的几率大致相当，而双相 II 型患者则主要转为轻躁狂。并且，双相 II 型患者发生转躁的风险仅为双相 I 型患者的一半，频率低且程度轻。

另有研究者评估了抗抑郁药单药治疗双相 II 型的疗效及安全性。例如，无论是急性期治疗还是巩固期（6个月）治疗，文拉法辛针对双相 II 型抑郁的疗效均显著优于锂盐，且心境转相风险与锂盐并无差异。

与之类似，另一项研究发现，将患者分入舍曲林、锂盐、舍曲林+锂盐组，三组转躁率相当。并且，对于非快速循环患者而言，单药治疗组的有效率甚至优于联合治疗组。因此，抗抑郁药（舍曲林）单药治疗或可视为双相 II 型的有效治疗手段。

基于上述讨论，针对某些双相 II 型患者，配合恰当的患者教育及监测，抗抑郁药单药治疗或许并非禁忌。

你的患者很“双相”吗？

然而，有一个很重要的问题需要纳入考虑，即抑郁发作中的混合特征。基于若干学者提出的双相谱系假说，从双相 I 型、双相 II 型到单相抑郁症，患者均可存在此类特征。临床有必要及时识别抑郁患者的混合特征，如精神运动性激越、情绪不稳及攻击性；存在这些特征的患者病程往往更凶险，如自杀及共病风险更高。尤其需要注意的是，存在混合特征的抑郁患者更容易在使用抗抑郁药时出现抑郁的恶化。

混合性抑郁的“双相性质”，及其与抗抑郁药使用的相关性，已经得到了来自其他学者的支持。尤其是Benazzi发现，存在混合特征的抑郁在双相 II 型患者中尤其常见，而在单相抑郁症患者中则相对少见，这也为双相谱系假说提供了支持。事实上，单相抑郁症患者如果存在双相的征象，如非典型特征、易激惹、精神运动性激越等，那么该患者与双相 II 型（而非抑郁症）的诊断距离其实更近，病情也更容易在使用抗抑郁药时恶化。

图1 DSM-IV-TR与DSM-5心境障碍诊断标准对比（Jain R, et al. 2017）

在这一背景下，除双相亚型之外，双相谱系的概念有助于我们理解不同患者对抗抑郁药治疗反应的异质性。这种基于维度的方法出现后，双相障碍与单相抑郁之间的界线也受到了质疑。此时，双相 I 型与单相抑郁症可视为该谱系的两个极端，处于谱系上的患者的“双相性”则各不相同。换言之，一些患者会比另一些患者更“双相”。例如：

▲ 患者A的病程以躁狂发作为主，发病年龄早，既往曾有大量的短暂心境事件发作，快速循环，有混合特征，双相障碍家族史阳性，对锂盐治疗反应良好，还曾出现过抗抑郁药所致转躁，那么可以说，患者A“非常双相”（very bipolar）；

▲ 相反，患者B不存在上述特征，或拥有相反的特征，那么可以说，患者B“很不双相”（very little bipolar）。

另一个挑战在于，基于DSM-5诊断时，研究者报告的双相障碍患病率低于基于DSM-IV时；一个重要原因在于，DSM-5会“漏掉”一些不太严重的双相障碍患者。这一点也会影响治疗，因为抗抑郁药、拉莫三嗪及其他某些药物多用于双相 II 型患者；如果只有那些很重的双相患者被诊断，那么这些药物的疗效看上去可能会不佳，转躁风险也可能不低，对这些药而言其实是“吃亏”的。

结语

基于上述讨论，本文作者认为：

1. 抗抑郁药可以用于双相 II 型患者，甚至抗抑郁药单药治疗都可以。因为证据显示，一部分患者可以从这种治疗方案中获益，如“不太双相”、不伴有混合特征的患者。

2. 另一方面，对于那些“更双相”的双相 II 型患者，尤其是存在混合特征者，处方抗抑郁药须小心，配合密切监测，主要是指单用抗抑郁药时。

文献索引：Pacchiarotti I, Verdolini N. Antidepressants in Bipolar II Depression: Yes and no. Eur Neuropsychopharmacol. 2021 May 11;47:48-50. doi: 10.1016/j.euroneuro.2021.04.009. Epub ahead of print. PMID: 33990029.