双相障碍维持治疗：多药一定比单药强？

医脉通导读

就双相障碍的维持治疗而言，支持多药疗效总体优于单药的证据很少，异质性很高，且统计学效力往往不够，解读结果时须谨慎。

目前来看，预防躁狂发作疗效最好的组合是锂盐+丙戊酸，显著优于单用丙戊酸。就预防抑郁发作而言，拉莫三嗪+丙戊酸的疗效显著优于单用拉莫三嗪。另有一些组合相比于单药治疗的优势似是而非，有待进一步探讨，但阴性结果也很多，详见下文。

很多心境稳定药物拥有单药维持治疗的证据、适应证及指南推荐。作者认为，尽管双相障碍有其复杂性，未来的临床实践应更多地尝试先进行充分的单药治疗，再考虑多药治疗。

————————

医脉通编译，未经授权请勿转载。

双相障碍很容易复发，造成临床、社会心理及认知的一系列不良后果，因此维持治疗非常重要。一种常见的临床认知是，双相障碍复杂而难治，“单药根本压不住”，大部分患者需要长期维持双药、三药甚至四药联用，大家心里才踏实。

然而事实上，很多心境稳定药物拥有单药维持治疗的高质量证据、正式适应证及主流指南推荐，提示单药并非不堪一用，包括临床实践中。并且，支持多药疗效优于单药的对照研究证据并不如很多人想象的那么丰富，理论推演的成分很大。

研究简介

在这一背景下，意大利热那亚大学Andrea Amerio及其合作者开展了一项系统综述，旨在探讨以下课题：双相障碍维持治疗中，多药联用的疗效是否真的优于单药治疗。本项研究5月7日在线发表于Acta Psychiatr Scand.。 

简言之，研究者系统检索了MEDLINE、Embase、PsycINFO、the Cochrane Library中有关多药联用预防双相障碍复发的文献，最终从1,161篇题录中筛选出12项符合入组标准的英文研究，其中包括10项随机对照研究，患者年龄均在13岁及以上，所涉及的联合治疗方案包括锂盐+丙戊酸、拉莫三嗪+锂盐、拉莫三嗪+丙戊酸等。

鉴于数据量较大，研究主要发现总结如表1：

表1 治疗组相比于对照组在各个维度上的疗效表现（Amerio A, et al. 2021）

+，有明确优势；＋/-，可能有优势；-，无优势/无数据/结论不一致；†，缺乏安慰剂或单药治疗对照

总体而言，支持多药疗效总体优于单药的证据很少，异质性很高，且统计学效力往往不够，解读其结果时应谨慎。

目前来看，预防躁狂发作（而非抑郁发作）疗效最好的组合是锂盐+丙戊酸。例如，相比于单用丙戊酸，这一组合可显著延缓心境事件复发（HR=0.57），尤其是躁狂发作（HR=0.51）。

相比于单用锂盐，锂盐+丙戊酸也可显著减少心境事件复发的频率（RR=0.12），但研究样本量较小；并且，单用锂盐预防抑郁发作的疗效已相当理想，两组无显著差异。

就预防抑郁发作而言，拉莫三嗪+丙戊酸的疗效显著优于单用拉莫三嗪。然而在预防躁狂发作方面，这一组合并不显著优于单用拉莫三嗪，可能与该研究随访时间仅8个月有关。

作者观点

基于相当有限的证据，锂盐+丙戊酸（相比于单用锂盐或丙戊酸），以及拉莫三嗪+丙戊酸（相比于单用拉莫三嗪），在特定维度上的疗效优势达到了统计学显著性意义。另有一些组合相比于单药治疗的优势似是而非，有待日后进一步探讨。

如前所述，很多专家基于双相障碍的复杂性而倾向于多药联用，并逐渐形成临床惯例。然而，支持这一做法的证据并不强。支持多药疗效更好的证据常存在一个关键问题，即受试者经常是单药治疗失败的患者；如此一来，多药联用取得阳性结果的可能性自然更高。然而，将患者平行分入多药及单药组进行比较的研究很少。

此外，双相障碍维持治疗领域还缺乏这样的纵向随机对照研究，即A药治疗失败的患者随机分入A药+B药或单用B药，比较疗效及耐受性。未来的临床实践应更多地尝试先进行充分的单药治疗，再考虑多药治疗。

文献索引：Amerio A, Russo D, Miletto N, Aguglia A, Costanza A, Benatti B, Odone A, Barroilhet SA, Brakoulias V, Dell'Osso B, Serafini G, Amore M, Ghaemi SN. Polypharmacy as maintenance treatment in bipolar illness: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2021 May 7. doi: 10.1111/acps.13312. Epub ahead of print. PMID: 33960396.