儿童坏死性肺炎一例│病例分享

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3岁女孩因发烧、咳嗽、嗜睡5天就诊，无明显既往史，就诊后检查血流动力学稳定，有发热，气促，血常规查炎症标志物升高。 

影像学检查

胸片显示左侧实变伴胸腔积液（图1），静脉注射抗生素后并无明显改善。 

图1 入院时胸片显示左肺中下叶实变，伴胸腔积液

随后经超声引导置入左侧胸腔引流管引流，起初虽有所改善，但随即出现恶化。（图2）

图2 引流后胸片，左下叶仍有实变和胸腔积液

胸部CT（图3a,b）发现左下叶完全实变，无通气，发现多个含气空腔，大部分受累的实变实质边缘无强化。左下叶支气管通畅,与坏死性肺炎一致。注意到引流管周围胸膜腔内的空气，以及左肺下叶的气泡(图4a,b)。

图3 冠状增强CT软组织（a）、肺窗（b）显示左肺下叶完全实变，无通气，多个含气空腔（小箭头），大部分实变无强化（星号），引流管周围胸膜腔内有气体，左肺下叶有气泡（大箭头）

图4 轴向增强CT软组织（a）、肺窗（b）显示左肺下叶实变伴含气空腔（小箭头），大部分实变无强化（星号），引流管周围胸膜腔内有气体。

随后调整了抗生素方案，随着时间的推移，患者的临床和血清学状况显著改善，出院一周后复查x光片显示改善(图5)。

图5 出院后1周复查胸片显示左下肺炎消退，并形成瘢痕
 

讨论

坏死性肺炎是一种少见的、严重的社区获得性肺炎并发症，是病原微生物与机体免疫紊乱共同作用的结果，近年来发病率逐渐升高。它在20世纪40年代首次在成人患者中被描述，近年来发病率逐渐升高。坏死性肺炎以肺实质结构破坏、液化坏死形成空洞为特征，各种病原体感染均可导致儿童坏死性肺炎。国外报道以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主要病原，我国则可能以肺炎支原体为主。 

病理学上，坏死性肺炎的特征是炎症改变，肺内血管血栓形成，并导致肺实质坏死。此外，化脓性改变可能是由于毒素介导的细胞因子激活和炎症反应，导致组织破坏。 

大多数受影响的儿童(5岁以下)没有明显的健康问题。临床体征和症状为肺炎，但是，尽管接受了适当的抗生素治疗，患者仍持续患病，临床和影像学也在逐步恶化。 

CT是显示儿童肺炎并发症最敏感的影像学方法，并能检查潜在的先天性肺畸形。CT主要表现为在肺实变的基础上，出现肺实质缺损，多发的薄壁空洞。增强 CT上边缘无强化是其主要特征。病变多为单侧，以右肺为主，且多局限于单个肺叶，也可见于多个肺叶。而肺脓肿的胸片和 CT 表现为气液平面和边缘强化，是坏死性肺炎和脓肿的主要区别。其他并发症包括坏死区域延伸至胸膜时的肺旁积液和脓胸，以及支气管胸膜瘘管。罕见的严重缺血由于血管损害导致坏疽。 

儿童坏死性肺炎应采取综合治疗。早期诊断、及时有效的治疗对预后非常重要。治疗主要包括长疗程的静脉抗生素和通气支持，由于存在支气管胸膜瘘的风险，应避免手术干预。在部分罕见的病例中，可能需要节段/叶切除或全肺切除术来处理并发症，包括支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解；胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷等。 

成人的预后较差，病死率较高；而儿童预后相对较好，出院 2 个月后可基本恢复正常，临床症状恢复 2 个月后影像学可恢复正常，后遗症相对少见，偶有残留肺大泡或部分肺不张。 

临床要点

➤临床上遇到既往健康但近期持续性肺炎时需考虑坏死性肺炎，即使已经接受了3天的抗生素治疗。

➤CT是诊断坏死性肺炎的主要方法，应尽早使用。 

医脉通编译整理自：Necrotising pneumonia- eurorad- 10.08.2020