一文总结：特发性肺纤维化的咳嗽症状，该如何管理。

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超过一半的特发性肺纤维化(IPF)患者有明显的咳嗽症状。当患者出现慢性咳嗽时，会影响患者的心理状态，并导致生活质量的显著降低。IPF患者的咳嗽可能是由于胃食管反流等共病所引起；也有可能源于IPF疾病本身，可能由机械和神经感觉变化等多种机制引起。

特发性肺纤维化(IPF)是一种进行性纤维化性肺病，估计中位生存期为3 - 5年。IPF治疗的目的包括停止疾病进展和限制症状负担，包括活动受限、呼吸困难，疲劳，唠叨，顽固性咳嗽等。虽然目前已有两种抗纤维化药物来减缓IPF的进展，但除了肺移植(仅对于部分符合条件的患者)，没有任何一种疗法能够显著延长IPH患者的生存期。 

IPF患者咳嗽的原因

约50%的患者咳嗽是由于纤维化性间质性肺病（ILD）以外的其他原因引起的，包括上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）、胃食管反流病（GERD）及其他非IPF原因，除此之外，合并症如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肺气肿、肺癌等也需考虑在内。多项研究表明，IPF的患者伴GERD与OSA的比例比常人高得多。 

而IPF自身也可引起咳嗽，其可能机制：咳嗽是由热、化学或机械因素刺激感受器而产生的。刺激上、下呼吸道、心包、食道、膈、胃、胸壁的咳嗽感受器后，传入脉冲经迷走神经到达髓质内的“咳嗽中枢”。然后通过脊柱的迷走神经、膈神经和运动神经引发传出脉冲，以协调膈肌、腹壁和胸壁呼气肌的收缩，引起咳嗽。髓质也受高级皮质中枢的影响，因此咳嗽可能是自发的或反射性的。在IPF中，咳嗽刺激和抑制反应不平衡，包括：热感受性纤维和化学感觉性纤维的上调、机械变形改变感觉纤维、呼吸上皮的内在特性等。 

IPF咳嗽的评估

IPF咳嗽患者需进行详细的病史和检查，确定咳嗽持续时间、严重程度和频率。筛查常见的咳嗽原因和危险因素，包括UACS、GERD、哮喘等。可进行食道阻抗检测或胆汁反流监测、钡餐、鼻窦CT、支气管舒张试验、痰培养、支气管检查等。 

如这些检查未提示非IPF原因的咳嗽，可进行肺功能检查和胸部CT等，可推测为与IPF疾病引起的并同时进展的咳嗽。 

IPF咳嗽的治疗

目前，指导治疗IPF患者的慢性咳嗽的相关证据较为匮乏。 

对于UACS，可选择盐水冲洗和鼻用糖皮质激素开始治疗，当过敏引起鼻腔症状时，增加鼻腔抗组胺药和/或非镇静口服抗组胺药和/或白三烯拮抗剂。如出现血管舒缩性鼻炎，也可加用鼻腔抗胆碱能药物。无菌盐水鼻腔冲洗是一种简单廉价的治疗方法，通过清除炎症介质和增强粘液清除，减轻刺激性或过敏性鼻炎相关症状。 

对于GRED患者，可通过改变生活方式、使用质子泵抑制剂进行抗酸治疗。生活方面包括避免引起GRED的饮食、减肥、抬高床头、睡前3小时避免饮食和大量饮水等。如患者接受抗酸治疗后仍有持续的胃食管反流性症状，可增加促胃动力药。 

对于哮喘和NAEB患者，可使用吸入性糖皮质激素。如治疗过程中咳嗽缓解不完全，提示有其他共病。 

对于由IPF本身引起的咳嗽，需考虑到传入气道神经元的敏感性增强是可能的机制，可使用神经调节剂，如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林和巴氯芬，但目前仅有加巴喷丁通过了随机双盲试验的肯定。 

阿片类药物如吗啡等也可通过神经调节来镇咳，一般仅用于其他治疗无效且咳嗽症状严重影响生活质量的患者。 

语言病理治疗是一种有效改善难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物治疗方式，主要包含教育、抑制咳嗽练习、减少咽喉刺激和心理辅导，语言病理治疗联合普瑞巴林等药物治疗可更有效。并推荐所有IPF相关咳嗽患者都进行语言病理治疗。 

另外有部分患者在低氧时出现咳嗽，对于这部分患者，补充氧气可显著改善咳嗽并完全治愈，短期（2周）、低剂量（10~20mg）的泼尼松也可显著改善咳嗽症状。 

对于抗纤维化药物如吡非尼酮，观察数据显示其治疗12周后可改善客观和主观的咳嗽严重程度，但没有强有力的临床研究来证实抗纤维化药物对咳嗽有可靠的效果。另外关于尼达尼布在咳嗽领域的治疗还未有研究发表。 

总结

慢性咳嗽在IPF（以及其他纤维化性ILD）患者中非常常见，会严重降低患者的生活质量。IPF引起咳嗽的机制尚未完全阐明，但目前认为涉及多种机制，包括气道变形、实质、相关的神经纤维以及传入神经过敏等。IPF与多种可引起慢性咳嗽的合并症相关，如GRED、OSA、肺癌等。其他如UACS、哮喘、呼吸道感染、感染后咳嗽等也需要进行考虑。排除这些原因后，可认为咳嗽是由于IPF疾病本身引起的，此时咳嗽可能是IPF疾病进展的信号。对于疾病本身引起的咳嗽，建议进行语言病理治疗，使用神经调节药物，并可考虑短期（2~3周）中低剂量的可的松，对于咳嗽严重影响睡眠质量等特定情况下，可使用麻醉药物。

参考文献：Wakwaya Y, Ramdurai D, Swigris JJ. Managing Cough in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest. 2021 Nov;160(5):1774-1782.