警惕，打喷嚏也能引起纵隔气肿！│病例分享

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一位25岁的男性患者在一次干呕后突然出现颈部和胸部疼痛，随后打了一个喷嚏，力度较大。检查后发现患者颈部活动范围缩小，并出现吞咽困难。生命体征无明显异常，血液检查显示炎症标志物升高。 

影像学检查

首次胸片显示沿双侧肺门和气管旁区域呈线性透亮影，延伸至颈部皮下组织，左侧更为明显。纵隔气肿合并皮下气肿的征象可疑(图1)。 

图1 

随后进一步的CT检查证实了纵隔气肿和相关的肺气肿。(图2a，2b)。 

图2

为排除食管破裂，行胸部CT及口服胃肠造影剂造影对比。初步检查6小时后，后续CT未显示任何造影剂外溢入纵隔，未提示活动性渗漏。纵隔气肿和外科肺气肿保持不变(图3a, 3b)。

图3 

纵隔气肿的来源尚不清楚，最终被归因于肺泡破裂；然而，由于临床的不确定性，患者入院后保持非经口进食，并接受覆盖食道细菌的广谱抗生素治疗。 出院前胸片显示5天后纵隔气肿的间隔消退(图4)。 

图4
 

讨论

纵隔气肿是指因各种原因空气进入纵隔胸膜内结缔组织间隙之间，由Laennec于1829首次提出。自发性纵隔气肿(SPM)用于描述无明显原因如创伤、感染或医源性等的纵隔气肿。它通常与胸腔内压力的突然增加有关，如通过咳嗽、呕吐或瓦尔萨尔瓦动作。SPM是一种相对罕见的表现，一项研究指出，在急诊科中的44511例纵隔气肿患者中仅有1例为SPM。

 纵隔气肿的常见症状包括胸痛和呼吸困难。考虑到与许多病理的重叠，纵隔气肿在以心肺症状为主诉患者中必须警惕。在此病例中，首个临床医生将其诊断为打喷嚏后颈部肌肉痉挛，决定让患者自行出院。经过患者自行求助进一步诊治时，才进行了胸片的检查，并发现腔外气体。强调了早期影像学诊断纵隔气肿的重要性，尤其是在诊断不确定的情况下。 

胸片可以显示皮下肺气肿和纵隔结构的清晰轮廓，如肺动脉和主动脉主干分支，并促使进一步的影像学检查。在此病例中，患者在干呕之后出现了胸部不适，打喷嚏后症状显著恶化。因此，临床怀疑气体可能来自食道。因此口服胃肠造影剂造影检查。造影剂外溢到纵隔可显示食管穿孔，这是纵隔炎的潜在病因之一，其死亡率约为30%。但如果经检查后并未发现任何食管渗漏，SPM的其他病因则通常起源于肺泡破裂的肺部，并作为一种良性和自限性疾病进行保守治疗。其他可能的来源可能包括肠道和呼吸道。当然，如果发现食道破裂，通常并不能保守治疗，很可能需要手术修复。 

要点

➤对于有胸痛或呼吸道症状的患者来说，SPM是一种罕见但非常重要的鉴别诊断，尤其是在诊断存在不确定性的情况下。

➤胸片可显示线状透亮阴影，通过CT可进一步评估纵隔气肿的范围，并需考虑口服造影剂来评估是否有食道受累

医脉通编译整理自：Better out than in: Spontaneous pneumomediastinum as a result of a stifled sneeze - eurorad- 18.10.2021.