奇怪！气管里竟然长“石头”

作者：柳小平、马斌
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病例一

患者袁某某，女，59岁，农民。主因“咳嗽3月”入院。于入院3月前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，无寒战、发热，无乏力、盗汗。就诊于当地市医院，行胸部CT提示“阻塞性肺炎”，电子支气管镜发现左右主支气管异物，鉴于当地无法取出异物，转入我院进一步治疗。

入院后观察外院胸部CT发现隆突前、左右支气管腔内、右肺中叶支气管内可见高密度影，考虑结石。遂全麻行电子支气管镜下左主支气管异物取出术，术中取出3块大小不一结石，质硬，最大约1.5x1cm。

胸部CT：

红色箭头示结石

取出后结石：

病例二

患者李某某，男，50岁，个体经营者。主因“咳嗽、咳痰4月，加重4天”入院。于入院4月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈少量白色粘痰，无胸闷、气短，无寒战、发热，无盗汗、乏力。就诊于当地县医院，行胸部CT提示“肺部感染”，予以抗感染、止咳及化痰等治疗后咳嗽减轻。期间仍反复咳嗽，再次就诊于当地市医院，行电子支气管镜检查提示右肺中叶外侧段异物伴出血。为进一步治疗转入我院。

取出后结石：

支气管结石

>>>>概念

支气管结石是一种以支气管腔内存在钙化或骨化物体为特征的疾病。最常见病因为慢性炎症或慢性肉芽肿性疾病导致纵隔或气管旁钙化淋巴结侵蚀支气管壁、穿入支气管腔而嵌顿在叶或段支气管内造成支气管结石。多数认为结核感染可能性最大，少数可由组织胞浆菌、霉菌、矽肺及异物引起。

>>>>发病机制

支气管结石的生物化学机制，有人认为与组织钙盐和磷酸盐沉着有关，结石成分磷酸钙占85％～9o％，碳酸钙占 10％～15％。支气管结石成因复杂，大致可分为５类：

➤慢性炎症过程或慢性肉芽肿性疾病所引起纵隔或气管旁钙化的淋巴结侵蚀支气管壁，穿入支气管腔，嵌顿在叶或段支气管内；

➤因支气管软骨坏死、钙化，脱落于支气管腔内；

➤吸入异物、含钙粉尘并以此为核心形成结石；

➤支气管扩张时分泌物中含有丰富的钙盐，逐渐浓缩而成；

➤原发或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤等肺外原因，致支气管异源性钙化。其中第一类被认为是最常见的原因，在美国组织胞浆菌感染是导致支气管结石的最常见原因，而在世界其他国家肺结核是支气管结石形成的主要原因。

>>>>临床表现

支气管结石起病隐匿，可无症状或有轻微咳嗽、咳脓痰、咯血、呼吸困难等，多反复出现，可伴随胸痛，当合并感染时有发热、畏寒等，均无特异性，无典型肺部体征。

>>>>影像学检查

X线片：几乎看不到结石，仅可观察到结石引起的肺不张、阻塞性肺炎及局限性肺气肿等。

胸部CT：可见支气管腔内的高密度钙化灶，呈单发或多发斑点状、结节状，边缘光整。斑点状结石常呈游离状态，位于扩张支气管腔内似“靶征”或与支气管壁呈锐角，这类结石多位于小支气管内。结节状结石多位于肺叶或段支气管内，常与支气管壁粘连，多为钙化淋巴结或异物吸入所致，结石的体积一般较大，多位于下叶支气管，尤其是右下叶支气管内。

>>>>诊断

支气管结石症的诊断主要依据临床表现、胸部 x线检查、CT检查及纤维支气管镜检查结果。咯石是特征性的表现，但咯石的可能性较小，尤其早期阶段。支气管镜下直接窥及结石具有确诊价值。CT所示钙化灶部位如镜下见有黏膜炎性肿胀、肥厚、管外压迫、管腔狭窄变形等改变时，即便未直接看到结石，亦有诊断意义。

>>>>治疗

支气管结石症的治疗，应根据结石的大小、数量、症状的轻重及有无并发症而定。症状轻微和无症状者可随访观察不予特殊处理。症状顽固或严重和有并发症时，则予以手术或非手术治疗。非手术治疗首推硬质支气管镜，但因其管径粗、创伤大、操作难，患者不易接受，己很少使用。通过可弯曲支气管镜取石日益受到临床重视。

支气管腔内游离和活动较好的石块，支气管镜取石检出率约 34.6％～44％较脆的石块可用活检钳夹碎后分块取出，对嵌插在支气管壁上突入管腔腔内较固定的石块，应避免用力钳夹拔取，用肾上腺素溶液冲洗对有些管壁上的石块有松动作用，并可防止或减少出血，亦有用YAG激光粉碎并去除腔内阻塞石块的报道。对大咯血、纵隔脓肿、瘘及支气管镜下午取出的结石可行外科手术治疗。

参考文献：

1.董宇超，李强，白冲.等.支气管结石症的临床识别及支气管镜下处理[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31 (1)：20-21.

2.李青，李秋香，陈玲.支气管结石的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2019，27(10):15-18.

3.钟南山，刘又宁.呼吸病学［Ｍ］.２版.北京：人民卫生出版社，2021：426－467．

4.赵惠敏，刘领，杨霁，等.支气管结石症1例报告[J].临床肺科杂志，2013，18(1):151.

作者介绍

柳小平

甘肃省第二人民医院呼吸与危重症医学科主任

中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专业委员会委员

中国医师协会呼吸医师分会胸膜疾病介入治疗学组秘书

中国医药教育协会介入微创呼吸分会常务委员

西北呼吸介入联盟副理事长

甘肃省医学会呼吸与结核专业委员会常务委员

甘肃省呼吸重症专业质控中心副主任

马斌

甘肃省第二人民医院呼吸与危重症医学科住院医师