特殊类型哮喘——咳嗽变异性哮喘

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咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽病因的1/3。其具有与哮喘类似的病理生理特征，包括气道高反应性、气道嗜酸粒细胞炎症和气道重塑等，但与典型哮喘的临床表现不尽相同，仅以咳嗽为唯一或主要的临床表现，而无明显喘息、气促等症状。 随着疾病的进展，则会出现喘息、呼吸困难等经典哮喘症状，至少有30%的成年CVA患者会发展为典型哮喘，因此，CVA常被认为是哮喘的前期表现。 

临床表现

CVA的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，咳嗽发生时间以夜间为主的患者应首先考虑CVA的诊断。
部分患者有季节性。在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷等表现。

烟雾、感冒、冷空气等容易诱发或加重咳嗽（其他原因的慢性咳嗽也有这些诱发因素）。 

诊断

CVA的诊断需根据患者的咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析以作出诊断，支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分(约30％)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。

推荐采用以下诊断标准：

(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。

(3)抗哮喘治疗有效。 

若在临床上怀疑为CVA但无法进行支气管激发等实验的慢性咳嗽患者，可进行经验性的CVA治疗，治疗无效时需进一步检查。 

治疗及预后

CVA的治疗原则与典型哮喘的治疗相同。大多数患者使用ICS或ICS+LABA治疗有效，ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂可更快速、有效缓解咳嗽症状，疗程需在8周以上。如果停药后易复发，则需要长期治疗。

对于气道炎症严重或ICS治疗不佳的患者，可选择加用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或短期内使用口服糖皮质激素，若仍然无效，则需确认是否为支气管激发试验假阳性、误诊的可能。

部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。可通过长期吸人激素预防典型哮喘的发生。

参考文献：

1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

2.席寅,赖克方,陈如冲,等.咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系[J].中华哮喘杂志(电子版),2011,5(03):150-155.

3.赖克方.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(05):323-354.