咯血、草莓样牙龈炎还伴尿崩症，你能想到原因吗？

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一位既往健康的39岁女性患者因干咳、少量咯血及劳累性呼吸困难前来就诊，且有左侧头痛、眼眶后疼痛、左耳传导性听力减退、发烧、食欲不振、体重减轻。患者不吸烟，且近期未服用任何药物。入院后新发“不可缓解的口渴”、多饮多尿。

体格检查：T：35.6℃，BP 140/71mmHg，P 133次，R 20次/分。室内空气血氧94%。体格检查还发现左眼结膜炎，草莓样牙龈炎（图1）。双侧肺进气减少，右肺可闻及弥漫性湿罗音。心脏和腹部等未见明显异常。

图1 草莓样牙龈炎

实验室检查

白细胞增多（20.9×109/L），血小板增多（698×109/L），血钙升高（2.61mmol/L）,C反应蛋白增多（355mg/L）,血沉升高（83mm/h），肾功能正常，尿检无蛋白尿及血尿。

胸部CT显示右上叶、右下叶广泛实变，伴中央空洞，右肺门结节增大（图2）。头颅CT显示急性蝶窦炎，蝶窦活检显示大量脓性、炎性细胞浸润。

图2 胸部CT显示广泛的实变伴中央空洞

包括BAL在内的所有培养物，在抗酸杆菌、真菌、细菌方面均为阴性。在使用广谱抗菌药进行经验性治疗后，症状并无改善。蛋白酶-3抗体（PR3）阳性。

针对新出现的口渴症状，通过禁水试验诊断为中枢性尿崩症（CDI），脑部MRI显示鞍上肿块压迫视交叉和垂体后叶，垂体前叶功能正常（图3）。

图3 MRI显示鞍区/鞍上肿块，视交叉受压

你的诊断是什么？

最终诊断为肉芽肿性血管炎并由于肉芽肿块压迫垂体后叶并发了急性尿崩症。

确诊后患者首先接受了72小时的类固醇治疗，随后转载大剂量的泼尼松和利妥昔单抗。患者的肺部症状消失，治疗3个月后胸片显示空洞基本消退。而垂体功能障碍、多饮、多尿症状消退速度较为迟缓。治疗4个月后复查脑部MRI显示鞍上肿块仍未完全消退，需持续使用去氨加压素喷雾剂治疗。治疗1年及2年后复查MRI显示，垂体病变仍会持续、间歇复发。 

讨论

肉芽肿性血管炎（GPA），既往也叫韦格纳肉芽肿，是一种罕见的自身免疫性血管炎，发病率约为9.8人/百万，中位确诊年龄为67.6岁。其典型症状为引起肾、上呼吸道、下呼吸道的中小血管的坏死性肉芽肿性炎症。

其可累及多个器官系统，可引起呼吸道、皮肤、耳、鼻、喉、眼、骨骼肌肉、胃肠道及更为少见的心脏、泌尿生殖和中枢/外周神经系统出现相应表现。由于疾病具有隐匿性及初始症状的多种多样，通常会导致误诊及治疗推迟。

GPA的实验室检查通常显示炎症的特征，包括血沉加快、C反应蛋白升高、贫血、白细胞和血小板增多。

诊断GPA的金标准为活检发现任意器官肉芽肿性浸润。1990年美国风湿学会的诊断标准为：

➤鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物

➤胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞

➤尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型

➤病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润

符合2条或2条以上时可诊断为GPA，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。 

草莓样牙龈炎是GPA中最具特征性的口腔病变，描述为红色至紫色的斑点，约2%的GPA患者可见此征象，且口腔病变一般先于其他多器官受累，如及早发现此征象，可帮助及早诊断。

累及上下呼吸道时可表现为鼻窦炎、声门下狭窄等。慢性鼻窦炎可能导致鼻中隔穿孔或鞍鼻畸形。气道受累时可表现为咳嗽、呼吸困难、咯血和胸膜炎性疼痛。其他气管支气管并发症包括气道狭窄、溃疡、结节、肿块、气管支气管软化和气管食管瘘。

肺结节是GPA中最常见的CT表现；约30%的GPA活动期患者会出现肺泡出血，影像学上则可显示肺实变和磨玻璃影。其他少见表现包括小叶间隔增厚、肺门淋巴结病变或胸腔积液。影像学表现则与其他细菌性肺炎、真菌性肺炎等类似。因此在开始免疫抑制剂治疗前，需支气管镜检查评估肺泡出血。

肾脏病变也较为常见，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿。即使在确诊时未发现肾脏病变，也需警惕疾病进展出现肾小球肾炎。在美国国立卫生研究院的一项研究显示，约有18%的患者在确诊GPA时出现肾小球肾炎，但随后2年后约有77%~85%的患者发展为肾小球肾炎。

垂体受累是GPA的罕见并发症，目前仅有约48例GPA患者垂体后叶受累的报道。CDI可继发于垂体及周围结构的肉芽肿性浸润。CDI也是继发于GPA的最常见的垂体功能障碍类型，其通常需要终生的去氨加压素治疗。

根据欧洲抗风湿联盟的指南推荐，对于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的血管炎的诱导治疗，建议使用糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗联合治疗。缓解后建议使用低剂量糖皮质激素和硫唑嘌呤、利妥昔单抗、甲氨蝶呤或霉酚酸酯进行维持治疗。

总结

➤GPA可表现出大量的症状和潜在并发症。

➤口腔病变（尤其是草莓样牙龈炎）可见于疾病早期，不容忽视。

➤虽然GPA较为罕见，但在尿崩症的鉴别诊断中应该考虑GAP，出现垂体功能障碍的患者的鉴别诊断也应该包括肉芽肿性疾病。

➤及时给予类固醇联合环磷酰胺或利妥昔单抗是诱导疾病缓解的首选治疗方法。

医脉通编译自：Sass SJ, et al. A 39-Year-Old Woman With Hemoptysis, Polydipsia, and Polyuria. Chest. 2021 Feb;159(2):e97-e101.