再添新证，布地奈德-福莫特罗按需治疗针对间歇性/轻度持续哮喘患者疗效显著

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成人和青少年哮喘的传统的维持疗法包括吸入糖皮质激素（ICS），如果ICS单一疗法无法有效控制时可添加长效β2受体激动剂（LABA）。对于约占哮喘患者总数1/3的“间歇性”哮喘患者（每周出现症状≤2次），部分指南仍然建议仅使用短效β2受体激动剂（SABA），然而，单用SABA治疗可能与哮喘恶化相关；此外，“间歇性”哮喘患者使用低剂量ICS维持治疗可使急性发作率降低一半，但患者的依从性较差。

自2019年以来，GINA一直不建议单独使用SABA（即使是每月症状≤2次的患者），而建议在缓解药物时使用ICS，无论是单独使用ICS还是联合使用ICS-福莫特罗，但此建议对于“间歇性”（每周出现症状≤2次）患者的证据有限。

研究设计

NovelSTART是一项为期52周的的随机开放标签，平行对照试验。研究纳入了将SABA作为唯一哮喘治疗，并在过去12个月内有过≥1次的严重恶化或在过去4周内使用超过2次SABA的轻症患者。平均分为3组：沙丁胺醇按需组（按需使用沙丁胺醇100μg，2次）、布地奈德维持组（布地奈德200μg bid+按需沙丁胺醇）、布地奈德-福莫特罗按需组（按需使用布地奈德-福莫特罗200/6μg 1次）。并按照基线期特征将患者分为两亚组：“间歇性”哮喘亚组和“轻度持续”哮喘亚组。

注：本研究中“间歇性”哮喘定义为入组前4周内使用SABA≤2次/周，且前一年内无急性加重；“轻度持续”哮喘定义为入组前4周内使用SABA＞2次/周（小于2次/天），和/或前一年内有1次以上的急性加重

分别在0/6/12/22/32/42/52周进行随访，主要结果是患者哮喘的急性发作率，次要结果包括严重急性发作率、ACQ-5评分变化等。

研究结果

研究共纳入了668名患者，其中有335名（50.1%）为“间歇性”哮喘患者。

总体而言，间歇性哮喘的年急性发作率低于轻度持续哮喘（沙丁胺醇按需组：0.265比0.554；布地奈德维持组：0.120比0.241；布地奈德按需组：0.143比0.236)。且含ICS的两组之间无显著差异（P=0.85）。

图A 不同组患者哮喘急性发作率分析

在严重急性发作方面，“间歇性”哮喘亚组中三组分别有6.1%、7.3%、3.1%出现严重急性发作；“轻度持续”哮喘亚组中三组分别有14.7%、11.8%、4.9%。布地奈德-福莫特罗按需组的患者出现严重急性发作风险比沙丁胺醇组低（P=0.01）,而布地奈德维持组严重急性发作风险与沙丁胺醇按需组无差异。两亚组间的相对治疗效果无显著差异（P=0.76）

图B 不同组患者哮喘急性发作率分析 

在ACQ-5评分变化方面，布地奈德维持组和布地奈德-福莫特罗按需组的评分变化均比沙丁胺醇按需组变化程度要高，两亚组相对治疗效果类似（P=0.66）。

图C 不同组患者ACQ-5评分变化分析

对于沙丁胺醇用量（包括单独使用或与布地奈德联用），“间歇性”哮喘亚组的平均用量是“轻度持续”哮喘亚组的38.5%；布地奈德-福莫特罗在“间歇性”哮喘亚组的用量为“轻度持续”哮喘亚组的51.4%；布地奈德维持组用量则在两亚组中相同。

图D 不同组患者药物用量分析 

讨论

此项结论弥补了ICS-福莫特罗作为“间歇性”哮喘成人患者缓解疗法的空白。此外，尽管国际指南推荐ICS用于治疗“间歇性”哮喘患者，但鉴于哮喘患者对ICS单药维持治疗的依从性较差，且此研究证明，按需使用ICS-福莫特罗至少与ICS维持治疗一样有效。因此，针对于每周症状≤2次的“间歇性”患者，更适合使用ICS-福莫特罗按需治疗，而非每天使用ICS。
目前的研究结果证实，“间歇性”哮喘指的是在基线期症状及急性发作史与“轻度持续”哮喘有所不用的人群。由于这一人群的症状负担相对较低，使用ICS或按需使用ICS-福莫特罗可显著降低患者的急性发作风险，本实验同样证明了这一观点。
此外，本实验还发现了按需使用ICS-福莫特罗比ICS维持治疗更能降低哮喘严重急性发作的风险，而且按需组ICS的平均用量约为ICS维持组ICS平均用量的一半，进一步支持了ICS的使用时机在降低严重急性发作风险方面比ICS总用量更为重要。

结论

总之，此次研究的分组分析同样支持了针对无需日常治疗的“间歇性”哮喘患者和“轻度持续”哮喘患者，按需使用布地奈德-福莫特罗比按需使用沙丁胺醇更为有效，特别是在降低疾病急性发作方面。 

文献索引：Papi A, Braithwaite I, Ebmeier S, et al; NovelSTART Study Team. Budesonide-formoterol reliever therapy in intermittent versus mild persistent asthma. Eur Respir J. 2021 Feb 17;57(2):2003064.