2021-03-10 17:45:14来源：医脉通阅读：9次
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病例简介
71岁男性，因夜间呼吸困难病，痰中有血丝，氧饱和度低，前往急诊室就诊。该患者患有严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)，采用家用氧气（3l/min）治疗；既往有不明原因PES的病史，且正在服用华法林治疗，其否认发热、发冷及脓痰症状。近几个月，该患者因COPD加重的频率增加，共入院5次，均认为是由病毒呼吸道感染引起的。
体格检查：
心动过速（130次/min），呼吸过速（25次/min），安静时血氧饱和度90%，用4l/min氧气交谈时血氧饱和度80%。无发热，血压正常。肺部听诊发现右上叶有弥漫性喘息和支气管呼吸音。
实验室检查：
白细胞计数为10.5K/µl，血红蛋白约为10g/dl，肌酐为0.89 mg/dl，INR为2.11。一周前，他的INR为3.27。动脉血气(ABG)分析显示，4l/min补氧时，pH值为7.42，二氧化碳分压(PCO2)为41.8 mmHg，氧分压(PO2)为53.7 mmHg。胸部X线没有发现异常。
诊疗过程
患者被转入过渡病房，开始口服皮质类固醇、喷雾化支气管扩张剂和抗生素进行治疗。为了查找COPD恶化的原因，做了胸部计算机断层扫描血管造影(CTA)，结果显示右上慢性叶节段性PE急性发作。多普勒超音波显示，急性左股静脉深静脉血栓形成。
病人经依诺肝素治疗后有显著改善。尽管INR已达到治疗性水平，但仍给予华法林治疗失败，患者接受了血栓形成原因评估，并接受依诺肝素治疗出院。
讨论
COPD恶化通常使用皮质类固醇、支气管扩张剂、抗菌药物、氧气和无创机械通气(如有必要)进常规治疗。PE通常有类似咳嗽和呼吸困难的症状，如果不进行治疗，有很高的病死率和发病率，特别是在COPD患者中，他们的死亡风险几乎翻了一番。
上述病例的患者引起PE怀疑的危险因素包括久坐不动的生活方式、晚期COPD病史、多发性PE病史、反复不明原因的COPD再入院和临床表现有呼吸困难、缺氧和明显的窦性心动过速。值得注意的是，该患者的Geneva评分为11分，属于高风险，且高于60%的PE发病率。虽然该患者接受抗凝治疗降低了他在诊断前患PE的可能性，但这并不排除PE的可能性。
大约2%的接受抗凝治疗的患者(直接口服抗凝剂（DOAC)或华法林)复发，这是一个不良的预后因素。DOAC和华法林治疗静脉血栓栓塞的复发无显著差异(RR 0.90，95% CI为0.77-1.06)，但DOAC治疗可显著降低大出血风险(RR 0.61，95%CI为0.45-0.83)。目前没有明确的证据可以评估DOAC的有效性，当确实存在华法林抗凝失败时，也仅有有限的证据指导当可改用低分子肝素治疗。
对于那些抗凝失败的患者，重要的是要考虑病因，并区分是由药物的粘附性、药物相互作用和吸收不良等原因造成的真正抗凝失败还是由其他亚治疗原因造成的失败。考虑到患者在入院时和1周治疗后INR的水平，属于真正的抗凝治疗失败。抗凝失败后重点考虑因素包括潜在的恶性肿瘤(特别是骨髓增生性肿瘤)、抗磷脂综合征、肝素诱导的血小板减少症和遗传性血栓性疾病。然而，该患者并未发现上述因素。
小结
PE是COPD恶化的重要触发因素，应予以考虑，特别是当恶化的频率或严重程度无明确原因的突然或反复增加时。当接受抗凝治疗时，也不应排除PE的存在。
医脉通编译自：Saleh SN, Mansi IA. The Clot Thickens: Diagnosing Acute Pulmonary Embolism as a Trigger for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation in the Setting of Anticoagulation Failure. Eur J Case Rep Intern Med. 2020 Sep 23;7(12):001884.