胸腔积液能否一次引流超过1.5L？超过后并发症会大大增加吗？

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在临床工作中，如果遇到大量胸腔积液时，就需要进行胸腔穿刺术并抽液或引流。对于引流量，各地区甚至各医院虽可能有些许差异，但基本都不会超过1.5L，那么，我们能否引流出超过1.5L的积液呢？这项研究或许能带来一定的启示作用。

研究背景

胸膜腔穿刺术是一种常见的胸膜介入治疗，用于缓解呼吸道症状和辅助诊断。然而，其可能会致气胸和再扩张性肺水肿（REPE）等并发症的发病率增加，医疗费用和住院的时间也会增加。

在进行胸腔穿刺后引流时，指南和教材等均要求一次引流的量不得超过1.5L，但严格限制1.5L的抽取量和避免负压引流，可能会给遵守流程的临床医生带来困扰。例如，在有大量积液的患者中，限制引流量以后症状可能不能得到充分的缓解，而需要额外的干预，或者导致手术后肺不张导致对评估结果不理想。

同样，对于出现胸腔积液同侧纵隔移位的患者，建议在没有胸膜腔测压的情况下引流量不要超过300mL。但是目前支持这些建议的研究均未考虑引流量与胸腔大小的关系。 那么，我们能否一次引流超过1.5L呢？引流量、胸腔大小等和并发症发生率有何关系呢？

研究方法

2004年1月1日至2018年8月31日，共对10344例胸腔积液患者进行了回顾性队列研究。胸腔完全引流或患者出现胸痛/不适或持续咳嗽等症状时停止引流，并且术后与患者联系，讨论结果，评估并发症。

这次研究的主要结果是症状局限性抽吸或引流后气胸和REPE的发生率。次要结果包括REPE与绝对放液量、根据预测的同侧胸腔大小(V/LC)归一化的液体放出量，以及胸腔穿刺术前纵隔的X线位置之间的关系。

研究结果

研究纳入7206名患者，共接受了10344例胸腔手术。其中胸腔积液>1.5L者占19%。

患者因胸部不适4015例(39%)、液体完全排出3841例(37%)和持续咳嗽1323例(13%)而停止胸腔穿刺术。

气胸发生率为3.98%，但需要干预的只有0.28%。根据影像学或临床资料共126例怀疑为REPE，但只有8名患者(0.08%)证实了REPE。这8名患者中有2名在手术后9天内死于REPE(死亡率为25%)，另有一名REPE患者因心脏合并症死亡。

研究发现REPE的发生率与引流量和V/LC之间有显著联系（表1）。当引流>1.5L时，REPE的发生率增加到0.30%(95%CI0.05~1.23)，当引流>2L时，REPE的发生率增加到0.61%(95%CI0.15~2.35)。在ECOG 3或4的患者中，引流>1.5L时REPE发生率为0.54%(95%CI0.13~2.06)，引流>2L时REPE发生率为1.29%(95%CI0.31~5.53)（表2）。

 表1.再扩张性肺水肿(REPE)的连续变量分析

表2.再扩张性肺水肿(REPE)的发生率

根据引流量和一侧胸腔肺活量（V/LC）的Logistic回归得到的REPE概率表和曲线图，分别选择1.5L、2L、0.6、0.7和0.8作为引流量和V/LC的截断点（图1）。

图1.按引流量（A）和按同侧胸腔大小（V/LC）标准化的引流量（B）计算的再扩张肺水肿的概率

研究发现与中央和对侧纵隔移位的患者相比，同侧纵隔移位的患者引流量较少(中位数850ml vs 1000ml，p<0.01)。在术前同侧纵隔偏斜的患者中，术后气胸(40例 vs 372例，p=0.18)或需要干预的气胸(2例 vs 27例，p=1.00)的发生率没有增加。另外，术前胸腔积液纵隔移位可以清除较少的液体，不会增加REPE的风险。

研究结论

症状局限性胸腔积液是一种安全的干预措施，即使在大量引流的情况下，并发症的风险也很低。在此次研究中，气胸的发生率不到4%，只有0.28%需要干预。REPE的发生率为0.08%，引流2L以上的患者最高估计概率为2.35%。在我们的队列中，与胸腔穿刺术相关的死亡率为0.03%，但四分之一的REPE患者在手术后9天内死亡。

研究机构的所有病例都使用的负压引流，研究队列中有2009例的大容量(>1.5L)手术。所以，使用负压吸引术似乎不太可能增加REPE的发生率。研究还分析强调了图1A中的Logistic风险模型，虽然曲线永远不会达到1.0的风险，但REPE的风险随着引流量的增加而缓慢上升，因此这种关系可能是剂量依赖的(正如在许多生物模型中看到的那样)，而不是线性的。

研究中还探讨了REPE和引流量与同侧半胸大小的关系。正如预期的那样，REPE的风险随着V/LC的升高而增加。最后，术前胸腔积液同侧纵隔移位可能引流量较少，但不会增加REPE的风险。

总结

综上所述，症状限制性胸腔积液的胸腔穿刺抽吸引流可以安全地进行，并发症的发生率即使有增加，但是风险也很低。需要干预的气胸和REPE都很少见。在胸腔积液纵隔移位的患者中，并发症没有增加，但取出的量较少。REPE的危险因素包括手术时操作条件差、容量引流>1.5L、V/LC>0.6。我们的研究证实，刻板的容量引流限制是不必要的，但我们建议对基础状态较差的患者较大容量引流时要谨慎。 

文献编译自：Sagar AES, Landaeta MF, Adrianza AM, et al. Complications following symptom-limited thoracentesis using suction. Eur Respir J. 2020 Nov 19;56(5):1902356.