2021-02-01 16:27:55来源：医脉通阅读：17次
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问题一
对于主诉为呼吸困难或运动不耐受的COPD患者，LABA/LAMA的二联疗法是否比LABA或LAMA的单一疗法更为有效且一样安全？
专家小组纳入了24项随机对照试验，包括45441名COPD患者，分析了5项关键结果，包括住院、呼吸困难评分、病情恶化、与健康相关生活质量（HRQOL）和相关不良事件。
研究发现：
➤二联疗法可显著降低急性加重风险，并减少了住院率；
➤此外，二联疗法组患者的呼吸困难发生率更低，生活质量改善程度更高，虽然这两项没有达到预定的P值；
➤并且二联疗法和单一疗法在治疗相关的不良事件方面没有显著差异。
因此，专家小组建议使用LABA/LAMA二联疗法，而不是LABA或LAMA的单一疗法（强烈推荐，中等质量证据）。
问题二
在COPD患者中，尽管使用了LABA/LAMA二联疗法后，仍出现呼吸困难或运动不耐受，ICS/LABA/LAMA三联疗法是否比LABA/LAMA二联疗法更有效且一样安全？
专家小组纳入了4项多中心随机试验，包括9313名患者，分析了5项关键结果，包括肺炎、住院、病情恶化、呼吸困难和HRQOL。
研究发现：
➤三联疗法可显著降低急性加重风险；
➤三联疗法和二联疗法在呼吸困难评分、住院风险方面没有显著变化，在HRQOL方面，三联疗法虽有所优势，但仍没有达到显著差异的P值；
➤但是，三联疗法相比二联疗法的肺炎风险更高。
因此，专家小组建议对于患者COPD且在一年内有一次或多次急性加重史、需要抗生素或口服类固醇或住院治疗的患者使用ICS/LABA/LAMA三联疗法而非二联疗法（条件性推荐、中等质量证据）。
问题三
正在接受ICS/LABA/LAMA三联疗法的COPD患者能否停止使用ICS？
2个多中心、随机对照试验验证了这个问题。研究中对于既往接受三联疗法的COPD患者，停止使用ICS后，在肺炎、住院、COPD急性加重、死亡风险方面均没有显著差异，尽管停用ICS会降低HRQOL，但仍未达到显著差异的P值。
由于研究数量较少，因此目前专家小组推荐，如果COPD患者在过去的一年内没有出现过病情恶化的情况，则可以停用ICS（条件性推荐、中等质量证据）。
问题四
患有COPD和嗜酸性粒细胞增多症的患者，除了使用长效支气管扩张剂外，是否应该使用ICS？
专家小组纳入了8项随机对照试验，在嗜酸性粒细胞水平≥2%或≥150个/μL的COPD患者中，使用长效支气管扩张剂中加入ICS后，肺炎的发病率增加，但COPD的急性加重率显著降低，而在呼吸困难评分、HRQOL方面均无显著差异。
因此，专家小组并没有建议或反对ICS作为COPD和嗜酸性粒细胞增多症使用长效支气管扩张剂的附加治疗，但如果过去一年中有一次或多次的急性加重史，需要抗生素或口服类固醇或住院治疗的患者，建议加用ICS（条件性推荐、中等质量证据）。
问题五
对于使用了最佳治疗方案但仍有严重和频繁的急性加重史的COPD患者，维持口服类固醇治疗是否比不维持口服类固醇相比，是否更有效且一样安全？
专家小组纳入了4项随机对照研究，这些研究并没有表明维持口服类固醇治疗可以改善临床结果，而且现有的证据表明口服类固醇激素具有潜在的危害。
因此，专家小组并不建议使用了最佳治疗方案但仍有严重和频繁的急性加重史的COPD患者使用维持性口服类固醇治疗（条件性推荐、低质量证据）。
问题六
对于使用了最佳治疗方案但仍有晚期难治性呼吸困难的COPD患者，使用阿片类药物是否比不使用阿片类药物更加有效和安全？
专家小组纳入了14项随机对照研究，对于晚期难治性呼吸困难的患者使用阿片类药物可以明显改善患者呼吸困难的症状，但是在COPD急性加重、住院率等方面没有差异。但是，这些研究都是在COPD维持治疗的药物相对缺乏的情况下进行的，在目前的临床环境中可能有所不同。
因此专家小组建议，对于使用最佳治疗方案的但仍出现晚期难治性呼吸困难的患者，可以使用阿片类药物对呼吸困难的症状进行管理（条件性推荐、极低质量证据）。
参考文献：
1. Gartman EJ, et al. Summary for Clinicians: Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc. 2021 Jan;18(1):11-16.