专家建议：使用西那卡塞作为CKD-MBD治疗的一线用药

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慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）指的是慢性肾脏病（CKD）患者出现的矿物质和骨代谢紊乱，在晚期慢性肾脏病和终末期肾病患者中普遍存在。CKD-MBD的防治是降低心血管风险策略中的重要组成部分。长久以来，临床中主要使用维生素D等来治疗CKD-MBD。近日，美国专家建议将拟钙剂西那卡塞作为CKD-MBD治疗的一线用药。

一、CKD-MBD概述

CKD-MBD是由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常，可出现一系列生化指标异常，包括以下一项或多项表现：

➤钙、磷、甲状旁腺素（PTH）或维生素D代谢异常；

➤骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度的方面出现1项或多项异常；

➤血管或其他软组织钙化。

这些异常现象不仅增加骨折风险，也会导致心血管事件和死亡风险增加。

CKD-MBD的病理机制可能为：肾小球滤过率下降，导致血清磷的升高，促进磷酸盐调节因子，即FGF23，分泌增多。由于CKD患者的肾功能异常，FGF23也无法抑制肾小管对磷的重吸收，而过量的FGF23在CKD患者体内反而会加剧高血磷。大量的磷与生物钙结合引起了低血钙，机体分泌更多的PTH。但PTH过量，会加快骨中钙的流失，骨代谢受到严重影响；高血磷则与心血管不良事件和高死亡风险相关。

二、活性维生素D治疗CKD-MBD

数十年来，肾内科医生一直优先使用活性维生素D来降低PTH，但活性维生素D常会导致肠道钙、磷吸收增加，以及血清钙和磷的浓度异常升高；另外，磷酸盐调节激素FGF23可能大量增加。

因此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2017指南就全面地对维生素D治疗方案进行了证据审查，评价指标包括骨折、疼痛、心血管事件和生存率等。

EVOLVE试验是在血液透析患者中进行的规模最大的随机安慰剂对照试验，在中、重度PTH升高患者中，对比了在标准活性维生素D基础上加用西那卡塞和安慰剂对心血管事件的影响。研究显示，与单独使用活性维生素D相比，口服西那卡塞可显著降低心血管事件和骨折的风险，并减少患者进行甲状旁腺切除术的需求。

三、美国专家对于CKD-MBD一线治疗方案的建议

2017 KDIGO指南建议将拟钙剂作为CKD-MBD管理中降低PTH的一线治疗药物。西那卡塞降低血清钙、血清磷以及FGF23的能力被认为是心血管风险改善的基础。西那卡塞改善心血管结局与降低PTH无关，但与降低FGF23直接相关。

最重要的是，目前没有随机对照试验表明活性维生素D或新型静脉用拟钙剂能够改善CKD-MBD患者的整体预后。因此，Geoffrey A. Block等共同提出了新的治疗方案。此方案主要目的为改善CKD-MBD患者的疾病状态，而非着力于降低患者的PTH指标。

此方案主要包括以下三点：

1.口服西那卡塞是CKD-MBD的一线用药；

2.磷酸盐结合剂首选不含钙的磷酸盐结合剂；

3.降磷治疗的目标是让患者达到正常的血清磷酸盐水平，即3.5-4.5mg/dL。

四、西那卡塞在中国的应用情况

中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南（2019）中明确了西那卡塞的适用情况：

（1）CKD的G5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂（西那卡塞），或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。（2B）

（2）建议若治疗CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进，需防止甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂（西那卡塞），或实施甲状旁腺切除手术。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。（未分级）

此外，在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》中，西那卡塞被收录为钙稳态药乙类，适用于血液透析且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者。

五、总结

美国专家认为，基于可靠证据，西那卡塞可以降低CKD-MBD患者的死亡率，减少其住院率，并显著提高患者的生活质量。中国临床医师可以结合国际专家意见与中国CKD-MBD诊治指南建议，在临床决策中恰当使用西那卡塞。

参考文献：

1.Geoffrey A Block, Mary Dittrich. Dialysis providers can disrupt the CKD-mineral bone disorder treatment paradigm. Healio. April 2021.

2. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int. 2017; 92(1): 26-36.

3. Sharon M Moe, Safa Abdalla, Glenn M Chertow, et al. Effects of Cinacalcet on Fracture Events in Patients Receiving Hemodialysis: The EVOLVE Trial. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(6): 1466-75.

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6. 国家医保局, 人力资源社会保障部. 关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》的通知. 医保发〔2020〕53号, 2021-01-12.