静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识发布，5分钟速览

2021年1月，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发布了静脉血栓栓塞症（VTE）合并慢性肾脏疾病（CKD）的抗凝治疗微循环专家共识。因为CKD患者的VTE的发生率、复发率和抗凝治疗后出血并发症的发生率均较高，对VTE合并CKD患者的治疗带来了挑战。此次速览包括了VTE合并CKD的肾功能评价方法、VTE与CKD的相关性、抗凝剂相关性肾病、抗凝药物使用、筛选以及出血风险评估，帮助肾内科医师在临床上更好应对VTE合并CKD的患者。

一、VTE合并CKD的肾功能评价方法

准确评价患者肾功能对VTE合并CKD患者的抗凝治疗至关重要。目前，主要有3种常见的eGFR计算方法：Cockcroft-Gault（C-G）公式、慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式和肾脏病膳食改良实验方程。专家共识建议：将CKD-EPI公式或C-G公式作为VTE合并CKD患者的eGFR估算公式。另外，专家也建议：在老年患者和体重较轻或者超重的特殊人群中，联合应用C-G公式和CKD-EPI公式来提高重大出血风险的预测能力。可根据eGFR将CKD分为5期（表1）。

二、VTE与CKD的相关性

1.CKD患者VTE的发生率和复发率

专家们在发生率和复发率上有3点共识，①CKD患者VTE发病率和复发率升高，eGFR下降是VTE的独立危险因素；②eGFR越低，CKD分期越高，VTE发病率和复发率越高；③肾透析患者和肾移植患者，VTE发病率和复发率升高。

2.VTE合并CKD患者抗凝治疗的出血风险

专家共识认为VTE合并CKD患者治疗出血风险升高。合并VTE的肾透析患者，抗凝治疗出血风险是其他肾透析患者的2倍，全因死亡率是其他肾透析患者的2.4倍。

三、抗凝剂相关性肾病

研究证明，抗凝药物过度抗凝可导致急性肾脏损伤，这样的状况被称为抗凝剂相关性肾病（ARN）。专家们认为，CKD合并VTE患者抗凝治疗期间，应监测肾功能，如出现肾功能不明原因恶化，应考虑ARN可能，必要时需进行肾脏活检以确认。此外，避免过度抗凝是最好的防治ARN的方法。

四、可应用于VTE合并CKD患者的抗凝药物

抗凝治疗是VTE患者治疗关键，由于CKD患者的VTE发病率高、复发率高且抗凝治疗相关出血风险也较高，VTE合并CKD患者的抗凝药物选择存在巨大的挑战，因此临床医师需在临床工作中充分考虑抗凝药物的安全性和有效性。抗凝药物可分为口服抗凝药物和胃肠外抗凝药物（图1）。专家共识对每种药品进行了相应评价：

1.华法林

专家共识：华法林是VTE合并CKD患者，尤其是ESRD患者长期服用抗凝药物的首选。应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测INR、TTR和肾功能，并密切关注出血风险、血管钙化风险和华法林相关肾病风险。

2.利伐沙班

专家共识：利伐沙班可选择性应用于CKD合并VTE患者的抗凝治疗。

①利伐沙班可用于eGFR≥50ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②利伐沙班可减量用于eGFR30-49ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，维持剂量为15mg，1次/天。

③利伐沙班应慎用于eGFR15-29ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE的患者；不建议未透析的ESRD患者使用利伐沙班抗凝。

④透析患者使用利伐沙班抗凝，建议剂量为10mg，1次/天。

3.阿哌沙班

专家共识：阿哌沙班可有选择性地应用于CKD合并VTE患者的抗凝治疗。

①阿哌沙班可用于eGFR≥30ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②阿哌沙班可减量用于eGFR15-29ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，维持剂量为2.5mg，2次/天。

③阿哌沙班禁用于eGFR＜15ml/min/1.73㎡的非透析患者。

④透析患者可使用阿哌沙班抗凝，建议剂量为2.5mg，2次/天。

4.艾多沙班

专家共识：艾多沙班可有选择性地应用于CKD合并VTE患者的抗凝治疗。

①艾多沙班可用于eGFR≥50ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②艾多沙班可减量用于eGFR15-49ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，维持剂量为30mg，1次/天。

③艾多沙班禁用于eGFR＜15ml/min/1.73㎡的患者。

5.达比加群酯

专家共识：达比加群酯可选择性地应用于CKD合并VTE患者的抗凝治疗。

①达比加群酯可用于eGFR≥50ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②达比加群酯可减量用于eGFR30-49ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗，维持剂量为110mg，2次/天。

③达比加群酯禁用于eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者。

6.普通肝素

专家共识：普通肝素可用于CKD合并VTE患者的初始抗凝治疗，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。

7.低分子肝素

专家共识：低分子肝素（LMWH）可选择性地应用于CKD合并VTE患者的抗凝治疗，需根据eGFR水平调整LMWH剂量和用药间隔。建议对CKD4-5期患者监测抗Xa因子活性。

8.阿加曲班

专家共识：阿加曲班可用于CKD合并VTE患者，尤其是发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者的抗凝治疗，需根据APTT调整用量，eGFR越低，阿加曲班需要的剂量越小。

9.磺达肝葵钠

专家共识：eGFR＜50ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的常规抗凝治疗不建议使用磺达肝癸钠。

以上专家共识总结可见下表（表2）

五、出血风险评估

专家共识：建议采用HAS-BLED评分评估VTE合并CKD患者抗凝治疗的出血风险，如下表（表3）。

最后，专家提醒：VTE合并CKD患者，在抗凝治疗前，应评估基线肾功能和风险-效益比；在抗凝治疗中，应监测肾功能，定期评估风险-效益比。

文献索引：

1.中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月。