盐皮质激素受体拮抗剂在慢性肾脏疾病患者中的应用

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盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可降低心力衰竭和缺血性心脏病患者的心血管发病率和死亡率。此外，MRA已用于糖尿病肾病患者，可控制蛋白尿和延缓慢性肾脏病（CKD）发展。常用药物包括螺内酯和依普利酮等，后者对醛固酮受体的选择性更高。近日，《英国药理学杂志》（Pharmacology & Therapeutics）发表的一篇文章总结并讨论了MRA在管理心血管疾病和/或预防CKD进展方面的最新研究证据。

1. MRA能够预防CKD患者肾功能恶化

文章汇总了2006~2020年的11项临床试验数据，共1868名参与者，发现MRA可以有效减少尿白蛋白肌酐比值（UACR）。不管MRA剂量或种类如何，相较于安慰剂组，MRA组的结果都是UACR减少。而且，若使用MRA更多，则UACR下降更多。以非奈利酮为例，三组不同剂量的非奈利酮组患者的UACR与安慰剂组患者的UACR比值分别为：7.5mg，0.79（90% CI，0.68-0.91；P=0.004）；10mg 0.76（90% CI，0.65-0.88；P=0.001）；15mg 0.67（90% CI，0.58-0.77；P＜0.001）；20mg 0.62（90% CI，0.54-0.72；P＜0.001）。

2.钾结合剂可能提高MRA的安全性

MRA的高钾血症副作用限制了其在晚期CKD患者中的应用。然而，新的钾结合剂，包括Patiromer和环硅酸锆，或可控制钾水平，促进MRA在这些患者中的使用。在AMBER试验中，使用Patiromer或不使用的患者在12周内持续使用螺内酯的比例分别为86%和66%（组间差异19.5%，95% CI 10.0-29.0%，P＜0.001）。

同时，使用MRA的患者可以在医院或家庭进行钾监测，这可能增加MRA在晚期CKD患者中的安全性，使更多患者因MRA受益。

3.充血性心力衰竭（CHF）合并CKD，使用MRA需谨慎

虽然MRA是充血性心力衰竭的重要治疗药物，但并未在CHF合并CKD患者中广泛使用，因为CHF合并CKD患者发生不良事件的风险较高，包括肾功能恶化（WRF）和高钾血症，可导致患者停药。

①  射血分数下降的心衰（HFrEF）

RCTs证明，与安慰剂组比，HFrEF患者使用MRA会增加WRF风险（比值比（OR） 3.6，95% CI，1.5-8.6），但可降低心血管死亡和CHF住院风险比（HR 0.63；95% CI 0.54-0.74；P＜0.001）。虽然MRA可以增高血钾水平，但很少导致血钾超过6 mmol/L。

此外，ARTS临床试验分析表明，非奈利酮累积使用10mg/d才与高血钾发生率相关。

②  射血分数保留的心衰（HFpEF）

在一项事后分析中，研究人员发现eGFR水平是影响螺内酯类药物的关键因素：eGFR高于45 ml/min/1.73㎡时，高血钾风险高于eGFR小于45 ml/min/1.73㎡（HR 3.8；95% CI 2.24-6.45； HR 2.12,95% CI，1.41-3.19）。因此，在密切的实验室监测下，eGFR <45 ml/min/1.73㎡的HFpEF可考虑使用螺内酯。

③  急性CHF

两项研究表明，高剂量（100mg）与中等剂量（≤25mg）的螺内酯和安慰剂组相比并未对eGFR≥30 ml/min/1.73㎡或eGFR在30-45 ml/min/1.73㎡的患者起到太大帮助。此外，这些患者使用MRA的耐受性较好。

4. MRA慎用于血液透析患者

文章分析了8项随机双盲试验后，血液透析患者接受MRA治疗容易发生急性肾损伤和高血钾，这些严重不良事件将限制MRA在血液透析人群中的使用。

总的来说，文章整理研究了最近结束和正在进行的各种临床试验，发现了以上四点结果，特别是不同类别的CHF合并CKD患者对MRA的耐受和反应。但部分复杂病例被排除出临床试验，是本系列临床研究的不足，期望中国医生在实践中观察以上四点是否符合中国临床实情。

医脉通编译整理自：Cosimato C, Agoritsas T, Mavrakanas TA. Mineralocorticoid receptor antagonists in patients with chronic kidney disease. Pharmacol Ther. Mar 2021.