关于β受体阻滞剂与血液透析，你不知道的那些事儿

接受透析的肾脏疾病患者与一般人群相比，有更高的心血管事件风险。β受体阻滞剂作为常用的预防药物，广泛应用于透析人群。由于分子量、蛋白结合率的不同，β受体阻滞剂有些更容易被透析清除（如美托洛尔、阿替洛尔），而有的不易被透析清除（如卡维地洛、普萘洛尔）。那么，对于接受透析治疗的肾脏疾病患者，透析清除率低的药物更好吗？两组药物对患者预后的影响有何差别呢？美国退伍军人事务部的Tejas P. Desai副教授结合临床研究发表了自己的见解。

一

每一种β受体阻滞剂都有自己的β-1或-2选择性水平。作为肾脏病专家，Desai表示，以往对于血液透析患者，自己通常会根据其透析清除率选择一种特定的药物。

Tieu等完成的一项随机、开放、前瞻性研究评估了多种β受体阻滞剂的透析清除率¹，在高通量血液透析患者中，分析了临床上使用非常广泛的β受体阻滞剂的透析清除状况。研究纳入8例血液透析患者，入选患者分别按照随机顺序，在不同的日期内给予单剂量的阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。分别测定血清和透析液的药物浓度。结果显示，应用清除恢复法，阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛的透析清除值分别为72、87、44 和0.2 ml/min（P<0.001）；应用动静脉差异法，阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛的透析清除值分别为167、114、96和24 ml/min（P<0.001）。由此可见，卡维地洛的透析清除率可忽略不计，而阿替洛尔和美托洛尔可以被血液透析广泛清除（如图1所示）。

图1 不同分析方法得出的各药物的透析清除率

根据上述研究结果，Desai推荐给透析患者的β受体阻滞剂是卡维地洛。它的透析清除率最低，Desai认为它能为患者提供最好的心脏保护和降压效果。

二

另一项2021年发表的队列研究比较了卡维地洛和比索洛尔²。研究前瞻性纳入2004-2011年期间超过20000名血液透析患者（比索洛尔组9305例，卡维地洛组11 171例），以确定卡维地洛或比索洛尔对死亡（主要终点）和主要心脏不良事件（MACE，心肌梗死、心力衰竭和卒中的复合终点）的影响。结果显示，与卡维地洛相比，比索洛尔尽管透析清除率更高，但死亡率降低了34%，调整后的风险比（HR）为0.66（95％CI 0.60-0.73），MACE风险降低了15%（HR 0.85，95% CI 0.80–0.91），主要归因于较低的心力衰竭（HR 0.83，95% CI 0.77-0.91）和缺血性卒中风险（HR 0.84，95% CI 0.72-0.97），而急性心肌梗死风险的差异无统计学意义。

“这太神奇了！我从未想过透析清除率高的药物会比清除率低的药物（108 mL/min vs 卡维地洛17.70mL/min）更好地保护血液透析患者。”Desai表示。但这显然并非新发现。

在2020年，同一个研究团队比较了透析清除率高的β受体阻滞剂（阿替洛尔、醋丁洛尔、美托洛尔和比索洛尔）及透析清除率低的β受体阻滞剂（倍他洛尔、普萘洛尔和卡维地洛）³。在该研究中，比索洛尔组比卡维地洛组具有更低的死亡（HR 0.82，95% CI 0.75-0.88）和MACE风险（HR 0.89，95% CI 0.84-0.93）。

再往前看，2015年的一项回顾性队列研究在接受长期血液透析的66岁以上患者中探讨了透析清除率高与透析清除率低的β受体阻滞剂治疗与死亡率的关联。高透析清除率组（n=3294）包括开始使用阿替洛尔、醋丁洛尔或美托洛尔的患者，低透析清除率组（n=3294）包括开始使用比索洛尔或普萘洛尔的患者。结果显示，透析清除率高的β受体阻滞剂组比透析清除率低的β受体阻滞剂组死亡相对风险（RR）高40%（RR 1.4，95%CI 1.1-1.8，P<0.01），比索洛尔组的死亡率低于美托洛尔组（如表1所示）⁴！

表1 全因死亡率（条件logistic回归模型）

三

这些结果促使Desai重新评估血液透析患者的β受体阻滞剂选择。现在，对于Desai来说，β受体阻滞剂的透析清除率不如其心脏选择性重要。比索洛尔具有更好的β-1亲和力，这可能使其比任何透析清除率低的药物更具优势。

在临床实践中，我们需要克服思维定式，用研究数据来指导治疗决策。

信源：Tejas P. Desai. What You Don't Know About Beta-Blockers and Patients on Hemodialysis - Medscape - Mar 18, 2021.

参考文献：

1. Tieu A, et al. β-Blocker Dialyzability in Maintenance Hemodialysis Patients: A Randomized Clinical Trial[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 6; 13(4): 604-611.

2. Wu PH, Lin YT, Liu JS, et al. Comparative effectiveness of bisoprolol and carvedilol among patients receiving maintenance hemodialysis[J]. Clin Kidney J. 2021 Jan 4; 14(3): 983-990.

3. Wu PH, Lin YT, Liu JS, et al. β-blocker dialyzability and the risk of mortality and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis[J]. Nephrol Dial Transplant. 2020 Nov 1; 35(11): 1959-1965.

4. Weir MA, Dixon SN, Fleet JL, et al. beta-Blocker dialyzability and mortality in older patients receiving hemodialysis[J]. J Am Soc Nephrol. 2015 Apr; 26(4): 987-96.