特利加压素联合白蛋白显著改善1型肝肾综合征

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1型肝肾综合征（HRS-1）是发生在失代偿期肝硬化合并腹水患者中的一种快速进展性肾衰竭。未经治疗的HRS-1通常是致命的，中位生存期为几周至几个月。血管升压药物，例如特利加压素，可逆转晚期肝硬化相关的血流动力学异常，改善HRS-1患者的肾血流灌注和肾功能。近日，《新英格兰医学杂志》上发表的CONFIRM试验评估了特利加压素与白蛋白联合治疗1型肝肾综合征的疗效和安全性。

研究方法

这是一项随机双盲3期试验，旨在证实特利加压素+白蛋白联合治疗对HRS-1成人患者的疗效和安全性。研究者按照2∶1的比例将患者随机分组，两组分别接受最长14日的特利加压素或安慰剂治疗；并强烈建议两组均并用白蛋白。

主要终点为经过证实的HRS逆转，即连续两次血清肌酐测量值≤1.5 mg/dL（132.6 umol/L），两次测量间隔至少2小时，并且患者完成治疗后可在未接受肾脏替代治疗的情况下生存至少10日。考虑到多重比较，研究者利用Hochberg方法分析了四项预设的次要终点。

研究结果

共300例患者接受了随机分组，特利加压素组199例，安慰剂组101例。基线特征见下表

1. 有效性

主要终点数据：特利加压素组63例患者（32%）和安慰剂组17例患者（17%）出现了经证实的HRS逆转（P=0.006）。

一共有四个次要终点，每个终点数据如下：

第一，特利加压素组78例患者（39%）和安慰剂组18例患者（18%）出现了HRS逆转，其定义为前14日期间出现血清肌酐水平≤1.5 mg/dL（P＜0.001）；

第二，截至第30日，两组分别有68例（34%）和17例（17%）患者在未接受肾脏替代治疗的情况下出现了HRS逆转（P=0.001）；

第三，在全身性炎症反应综合征患者（特利加压素组84例患者，安慰剂组48例患者）中，两组分别有31例（37%）和3例（6%）患者出现了HRS逆转（P＜0.001）；

第四，截至第30日，两组分别有52例（26%）和17例（17%）患者出现了经证实的HRS逆转（P=0.08）。

2. 安全性

第90日时，特利加压素组46例患者（23%）和安慰剂组29例患者（29%）接受了肝移植，两组分别有101例（51%）和45例（45%）患者死亡。

特利加压素组的严重不良事件，包括呼吸衰竭和记性呼吸衰竭，发生率高于安慰剂组。特利加压素组22例患者（11%）和安慰剂组2例患者（2%）在90日死于呼吸系统疾病。详情见下表：

本试验有两点局限性，第一，数据不能支撑评估生存期的组间差异；第二，未进行90日后的详细随访。

这项随机双盲临床试验发现，在肝硬化合并HRS-1的成人患者中，特利加压素+白蛋白在改善肾功能方面比安慰剂+白蛋白更有效，但是特利加压素组发生了包括呼吸衰竭在内的严重不良事件。除此之外，试验明确指出两点，第一，特利加压素应慎用于最晚期肝病患者；第二，虽然特利加压素改善了患者的肾功能，但无法解决HRS-1的其他并发症，因此肝移植目前是唯一能治愈HRS-1的手段。

文献索引：

Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. IRM Study Investigators. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021 Mar 4.