慢性肾脏病患者的肥胖治疗策略

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据世界卫生组织2016年的调查，全球超过19亿成年人超重，其中至少6.5亿人肥胖。肥胖患病率在世界范围内持续增加，同时高血压、糖尿病以及慢性肾脏病（CKD）患病率也呈上升趋势。尽管在临床实践中，通常使用体重指数（BMI）来评估肥胖，但是CKD患者往往会发生身体成分改变，如肌肉减少和内脏脂肪增加。对于肥胖的CKD患者，应该如何控制体重？哪些治疗策略能够改善患者的病情呢？

近日，《美国肾脏病杂志》发表的一篇文章对CKD患者肥胖治疗策略进行了深入探讨。

一、CKD患者的肥胖评估

BMI对普通人而言是非常适用的体重管理工具，但是对CKD患者来说有一定的局限性：

第一，BMI无法区分脂肪和肌肉，并不是一个较好的脂肪分布评估指标。而CKD患者身体更易于储存脂肪，肌肉量相对于正常人较少。因此，文章建议对CKD患者使用体脂率来定义肥胖要优于BMI。

第二，内脏脂肪对代谢的影响要大于皮下脂肪，因此对CKD患者而言，应该更关注内脏脂肪而不是皮下脂肪。虽然通过影像学可以得到内脏脂肪的准确信息，但是测量腰围更加简便。

有研究表明，BMI低或正常，但腰围超标的肾功能衰竭和CKD早期患者，肾衰竭风险和死亡风险是最高的。

二、肥胖与CKD患者的预后

虽然BMI对CKD患者有局限性，但BMI升高与CKD以及肾衰竭风险增加相关。一项研究显示，BMI 30-34.9 kg/m2、35-39.9 kg/m2和≥40 kg/m2成人的肾衰竭风险分别增加160％、410％和510％。但另一项研究纳入340万eGFR≥60 ml/min/1.73m2的美国退伍军人，结果显示，BMI与肾功能快速下降之间存在U型曲线关系，BMI在25-30 kg/m2患者临床预后最佳。

在评估BMI的预后意义时，CKD的原因较为重要。对于肾小球疾病患者，肥胖可能对患者预后影响并不明显。

三、生活方式改变与CKD患者减重

饮食或饮食+运动通常可以有效减轻体重，降低血压，减少蛋白尿。近年来，一些生活方式干预和药物治疗随机对照试验表明，减重对CKD患者的肾脏有益。有研究表明，患者长期坚持由医护人员和营养师共同制定的个性化减重方案，有利于肾小球过滤率（eGFR）的升高和蛋白尿指标的下降。

四、减重药物在CKD患者中的应用

FDA目前批准了几种减重药物，包括苯丁胺-托吡酯、纳曲酮+安非他酮、奥利司他等，是可以在生活方式改变的基础上使用。

2016年发表的一项荟萃分析发现，随访1年，苯丁胺-托吡酯的减重效果最好，其次是利拉鲁肽，然后是纳曲酮+安非他酮、奥利司他。苯丁胺-托吡酯和和利拉鲁肽对心脏代谢的作用最大。然而，苯丁胺-托吡酯和纳曲酮+安非他酮相关的安全性数据很少。

芬特明托吡酯减肥效果较好，但临床试验持续时间短。其副作用包括：升高血压和心率，增加肾小管酸中毒、肾结石和致畸性(口服裂口)。但也有观察性研究发现，它并未增加血压，相反实际上是降低了血压。考虑到CKD患者的高心血管风险，在推荐芬特明托吡酯用于CKD之前，需要长期临床数据来验证CKD患者使用的安全性。

纳曲酮+安非他酮是一款新减肥药。但由于纳曲酮+安非他酮长期安全数据暂时空白，并考虑其提高血压以及肾部代谢情况不明，因此纳曲酮+安非他酮可能需避免在CKD患者减重中使用。

好消息是，多项研究已经证实了几种胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）在糖尿病合并CKD患者中是安全有效的。目前，FDA已批准利拉鲁肽的减重适应证。除了对血糖和体重有益之外，GLP-1 RA可能还具有心脏和肾脏保护作用。此外，尽管FDA未批准SGLT2抑制剂用于减重，但是RCT已观察到这类药物具有适度的减重作用。欧洲肾脏学会（ERA）共识认为，对于2型糖尿病合并CKD患者，优选GLP-1 RA和SGLT2抑制剂。

五、减重手术与CKD

对于许多重度肥胖患者，生活方式的改变或药物治疗可能无法达到满意的减重效果，他们可能符合减重手术指征。而CKD患者也可以选择这一方式减重。

总的来说，大量研究表明，减重手术与较慢的eGFR下降和较低的肾衰竭风险相关。当然，减重手术也有风险，例如30天内死亡，营养缺乏，高草尿酸血症及其肾结石。因此，需要谨慎的选择患者，多学科参与，并且与患者共同决策。其次，良好的术后护理和长期随访也是十分必要的。

虽然缺乏数据，减重对于肾衰患者的获益风险比尚不确定。但总体而言，减重是有利于肾衰患者的。对肾衰患者而言，减重手术是值得考虑的（肾透析患者减重较困难），因为减重会优化肾移植途径，改善术后生活质量。

肥胖是CKD和肾衰竭的主要原因，一些生活方式改变和药物试验表明，减肥可以改善尿蛋白，并可能减缓eGRF的下降。目前，对CKD患者的主流减重方式是改变生活方式和使用药物，但对于以上两种方式起效甚微的重度肥胖CKD患者则可以谨慎的考虑使用减重手术。另外，符合移植条件的肾衰患者也可进行减重手术，因为这会提高肾移植的成功率和预后。

参考文献：

1.Chintam K, Chang AR. Strategies to Treat Obesity in Patients With CKD. Am J Kidney Dis. 2021 Mar;77(3):427-439.

2.World Healthcare Organization. Obesity and overweight. 1 April 2020.